Agoraphobie

Bei der Agoraphobie handelt es sich um eine sogenannte Angststörung. Sie ist durch die Furcht vor großen Plätzen, Menschenmengen und weiten Reisen alleine gekennzeichnet. Die Agoraphobie mit und ohne Panikstörung ist eine häufige psychische Erkrankung. Erhebungen zur Erkrankungshäufigkeit zeigen, dass etwa 1 bis 3 Prozent der deutschen Population in einem Zeitraum von einem Jahr an Agoraphobie leiden. Frauen sind etwa 2- bis 3-mal häufiger von Agoraphobie betroffen als Männer.

Behandelt wird die Agoraphobie mit Medikamenten und Psychotherapie, insbesondere der kognitiven Verhaltenstherapie.

Angst vor Menschenmengen und großen Plätzen: Agoraphobie
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Der Wortursprung (griech. ἀγορά agorá = Marktplatz, φόβος phóbos = Furcht) weist schon darauf hin, dass es bei diesem Störungsbild um die Angst vor großen Plätzen geht. Daneben besteht bei der Agoraphobie eine Angst vor Menschenmengen und dem Reisen alleine in weiter Entfernung von zu Hause.

Ursachen der Agoraphobie

Die Forschung geht davon aus, dass biologische Faktoren und Lernprozesse eine wichtige Rolle in der Entstehung der Agoraphobie spielen.

In Bezug auf Lernprozesse ist die Theorie des Vermeidungslernens des amerikanischen Psychologen Mowrer von besonderer Bedeutung. Dabei eignen sich Betroffene Angstreaktionen auf bestimmte Reize an.

Beispielsweise streitet sich eine Frau mit ihrem Mann im Menschengedränge in einem Supermarkt. Sie bekommt in der Situation Angst, weil er androht, sich zu trennen. Fortan sind alle Reize, die mit dem Thema „voller Supermarkt“ zusammenhängen, angstbesetzt.

Im nächsten Schritt vermeidet die Frau den Besuch eines Supermarkts, weil sie dadurch weniger Angst hat. Die Minderung der Angst wirkt innerlich wie eine Belohnung für das Vermeiden des Supermarkts, wodurch dieses Verhalten an Häufigkeit zunimmt.

Dieses Beispiel verdeutlicht die Bedeutsamkeit von Lernprozessen für das Erlernen, aber auch das Verlernen der Agoraphobie.

Diagnose und Symptome der Agoraphobie

Die Befürchtung, aus einer entsprechenden Situation nicht fliehen zu können (z.B. Menschenmengen), geben Betroffene häufig als Grund für ihre Ängste an. Auch Angst davor, ohnmächtig zu werden und keine Hilfe zu bekommen, ist eine häufig genannte Angst.

Es besteht also eine erhebliche Sorge, eine bestimmte Situation nicht mehr kontrollieren zu können und sich dann hilflos ausgeliefert zu fühlen.

Agoraphobie mit Panikstörung

Die Agoraphobie ist in der weit überwiegenden Zahl der Fälle mit einer Panikstörung verbunden. Das heißt es kommt in den genannten Situationen zu einem Gefühl heftigster Angst. Agoraphobie-Patienten befürchten in dieser Situation, akut zu versterben, z.B. an einem Herzinfarkt. Demzufolge wird häufig von dem Patienten selbst oder seinen Angehörigen der Notarzt verständigt, weil von einer lebensbedrohlichen körperlichen Erkrankung ausgegangen wird. So ist es nicht selten, dass diese Patienten in kardiologischen Abteilungen untersucht werden (z.B. EKG, Herzkatheteruntersuchung), um beispielsweise einen akuten Herzinfarkt auszuschließen.

Wiederholen sich die Panikstörungen, so kann es unter Umständen zu einer langen Krankengeschichte akuter Krankenhausaufenthalte mit den entsprechenden Untersuchungen kommen. Die extremen Angstzustände werden von den Betroffenen als so bedrohlich erlebt, dass sie eine Angst vor dem Auftreten dieser Angstzustände entwickeln, also eine Angst vor der Angst (Phobophobie). Sie tun alles, um nicht mehr in die Gefahr zu kommen, eine Angstattacke zu erleiden. Aus diesem Grund vermeiden sie die angstauslösenden Situationen. Dies kann dazu führen, dass die Patienten das Haus nicht mehr verlassen.

Fallbeispiel zur Agoraphobie

Eine 29-jährige Frau berichtet darüber, dass sie nach einem heftigen Streit mit ihrem langjährigen Freund erstmals eine Panikattacke mit heftiger Atemnot, Herzrasen und Schwindel bekommen habe. Der vom Freund herbeigerufene Notarzt schickt die junge Patientin ins Krankenhaus, wo eine umfassende medizinische Abklärung mit EKG und Herzkatheter vorgenommen wird, ohne Anhaltspunkte für eine Herzerkrankung oder eine andere körperliche Erkrankung.

Nach Entlassung aus dem Krankenhaus erlebt die Patientin wiederholt Panikattacken in Kaufhäusern und bei einer Reise zu einer Freundin. Nach vier Wochen wiederholter Panikattacken sieht sich die Patientin außer Stande, das Haus alleine zu verlassen. Sie erledigt Besorgungen nur noch in Begleitung ihres Freundes. Ihre Stelle als Sachbearbeiterin in einer Versicherung kann sie nicht weiter ausführen und wird krankgeschrieben.

Nach einem ausführlichen Gespräch mit ihrem Hausarzt stellt sich die Patientin bei einer niedergelassenen psychologischen Psychotherapeutin vor, wo sie eine ambulante Verhaltenstherapie beginnt. In der Therapie lernt sie, sich mit ihren Ängsten zu konfrontieren. Sie erkennt den Zusammenhang ihrer Agoraphobie mit Trennungs- und Verlustängsten.

Nach 25-Stunden ambulanter Verhaltenstherapie kann sie sich den vorher vermiedenen Situationen wieder stellen. Im weiteren Therapieverlauf wird die Partnerschaftsproblematik intensiv bearbeitet. Letztlich trennt sich die Patientin von ihrem Freund, da ihr klar wird, dass sie keine gemeinsamen Ziele und Zukunftsperspektiven mit ihrem Freund hat, insbesondere was ihren Wunsch nach Familie und Kindern angeht. Ein Jahr nach dem Erstauftreten der Symptomatik ist die Patientin beschwerdefrei. Sie stellt sich allen angstauslösenden Situationen und berichtet darüber, dass sie weniger Angst vor Konflikten habe als vor der Therapie.

Behandlung der Agoraphobie

Die wesentlichen Elemente der Behandlung der Agoraphobie mit oder ohne Panikstörung sind die Psychotherapie und die medikamentöse Behandlung. Es muss jeweils im Einzelfall entschieden werden, in welcher Form die beiden Behandlungselemente eingesetzt werden.

In vielen Fällen entscheidet man sich in der Praxis für eine Kombination beider Behandlungsverfahren.

Kognitive Verhaltenstherapie zur Behandlung der Agoraphobie

Die Psychotherapie wird in der Regel mit kognitiver Verhaltenstherapie vorgenommen. Eine wichtige Technik ist dabei die Vermittlung eines logisch nachvollziehbaren Modells der Entwicklung und Aufrechterhaltung der Störung. Der Betroffene erkennt dabei, dass er seine körperlichen Symptome häufig in katastrophisierender Form deutet, obwohl eine ganz andere Erklärung mit hoher Wahrscheinlichkeit zutreffend ist.

So interpretiert typischerweise ein Agoraphobie-Patient den schnellen Herzschlag und die Kurzatmigkeit, nachdem er eine Treppe hochgegangen ist, als Vorbote eines Herzinfarkts, obwohl wiederholte Untersuchungen vorher gezeigt haben, dass er herzgesund ist. Aus diesem Grund fühlt der Patient sich durch genannte Symptome bedroht. Der sogenannte Teufelskreis der Angst nimmt seinen Lauf.

Eine logische und sinnvolle Erklärung in dieser Situation wäre die folgende: Die körperlichen Symptome hängen damit zusammen, dass der Körper bei erhöhter Kraftanstrengung einen erhöhten Bedarf an Sauerstoff hat, der über den Blutkreislauf transportiert werden muss. Diese Erklärung kann sich der ängstliche Patient aber zunächst selbst nicht geben.

Frau beim Therapeuten
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Expositionsbehandlung der Agoraphobie

Zunächst lernt ein Agoraphobie-Patient diese irrationalen Gedanken zu erkennen. Ein weiterer zentraler Baustein der Expositionsbehandlung ist es im Anschluss, diesen Gedanken andere Gedanken entgegenzusetzen. Hierbei handelt es sich um die wiederholte Konfrontation mit angstauslösenden Situationen und Reizen. Ziel ist es, sich an diese Situationen zu gewöhnen. Dadurch lässt im Laufe der Zeit die heftige körperliche Angstreaktion nach und verschwindet schließlich. Letztlich muss der Patient lernen, dass Angst nie durch Vermeidung einer angstauslösenden Situation verschwindet, sondern nur durch die wiederholte erfolgreiche Bewältigung im Rahmen einer Konfrontation.

Diese Veränderung lässt sich an einem Beispiel veranschaulichen. Steigt man nach einem Autounfall am nächsten Tag erneut ins Auto und fährt den gleichen Weg, so wird man vermutlich erst einmal sehr angespannt und ängstlich sein. Denn man befürchtet, es könnte erneut ein Unfall passieren. Wird man diesen Weg die nächsten Wochen immer wieder fahren, ohne dass etwas passiert, wird die Anspannung bald nachlassen. Nach geraumer Zeit wird im Vergleich zu anderen Strecken keine erhöhte Anspannung vorhanden sein, weil ein Gewöhnungseffekt eingetreten ist.

Die Angst wäre nicht verschwunden, wenn der Patient sich im Anschluss an den Unfall nicht mehr ins Auto gesetzt hätte bzw. die Unfallstrecke nicht noch einmal gefahren wäre.

Medikamentöse Behandlung der Agoraphobie

Als Medikamente (Psychopharmaka) der ersten Wahl haben sich bei Agoraphobie antidepressive Medikamente aus der Gruppe der sogenannten Selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmer bewährt (abgekürzt SSRI für engl. Selective Serotonin Reuptake Inhibitor). Sie sind relativ gut verträglich und verursachen keine Abhängigkeit. Dazu gehören z.B. die Wirkstoffe Citalopram, Sertralin und Paroxetin. Aber auch Antidepressiva anderer Wirkstoffgruppen kommen bei Agoraphobie in Frage. Diese haben jedoch bei ähnlicher Wirksamkeit häufig mehr Nebenwirkungen.

Vorsicht ist geboten bei dem Einsatz von direkt angstlösenden Medikamenten aus der Wirkstoffgruppe der Benzodiazepine (z.B. Lorazepam, Diazepam). Kurzfristig haben sie eine hervorragende Wirksamkeit, weil sie schon kurz nach der Einnahme eine deutliche Minderung der Angst bewirken. Längerfristig führen sie aber zu einer Abhängigkeit, die nur schwer behandelbar ist.

Heilungsaussichten bei Agoraphobie

Die Prognose der Agoraphobie ist von verschiedenen Faktoren beeinflusst. Ohne Behandlung kann die Agoraphobie schnell chronisch werden, was zu einer erheblichen Einschränkung im Alltag führen kann. Besteht die Erkrankung noch nicht sehr lange, ist der Patient zur Mitarbeit bereit, d.h. ist er dazu bereit, sich seinen Ängsten zu stellen, so ist die Prognose der Agoraphobie günstig.

Ungünstig wirkt sich aus, wenn die Agoraphobie von weiteren Erkrankungen begleitet wird, wie z.B. Depressionen oder einer Suchterkrankung. Auch mehrere vorangegangene vergebliche Behandlungen gehen mit ungünstigeren Heilungsaussichten einher. Ein chronischer Verlauf der Agoraphobie ist auch mit einem erhöhten Suizidrisiko verbunden.

Prognostisch eher ungünstig ist es auch, wenn der Patient aufgrund seiner sozialen Situation wenig Möglichkeiten hat, sich mit seinen Ängsten auseinander zu setzen. Ein Beispiel wäre etwa ein Partnerschaftskonflikt, den der Patient nicht offen austrägt, weil er oder sie sich in finanzieller Abhängigkeit vom Partner erlebt.

Auch ein Rentenbegehren des Patienten trägt zu einer ungünstigen Heilungsaussicht bei. In diesem Fall wird der Betroffene keine Anstrengungen unternehmen, sich mit seinen Ängsten zu konfrontieren, weil dies zu einer Verminderung der Chancen auf eine Berentung beitragen könnte.

Autor:
PD Dr. med. Dipl.-Psych. Rupert Conrad

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