Bipolare Störung

Bei der bipolaren Störung – früher auch manisch-depressive Erkrankung oder Zyklothymie genannt – handelt es sich um eine sogenannte affektive Störung. Sie ist durch sich abwechselnde depressive und manische Phasen, aber auch gesunde Episoden, gekennzeichnet. Männer und Frauen erkranken etwa gleich häufig an der bipolaren Störung, wobei der Ersterkrankungsgipfel im 2. bis 3. Lebensjahrzehnt liegt. Behandelt wird die bipolare Störung sowohl mit Medikamenten wie Stimmungsstabilisatoren und Antidepressiva, als auch mit Psychotherapie und Soziotherapie.

Definition: Bipolare Störung

Die bipolare Störung wurde früher manisch-depressive Erkrankung oder Zyklothymie genannt. Sie wird zu den sogenannten Affektiven Psychosen (oder nach ICD-10: affektiven Störungen) gezählt. Es handelt sich bei der bipolaren Störung um eine individuelle Abfolge von depressiven, manischen aber auch gesunden (euthymen) Episoden. Gesunde Zeiten nennt man auch Intervall, weil bei 80 bis 90 Prozent der Patienten irgendwann bezogen auf die Lebensspanne erneute krankhafte Phasen auftreten können.

Bis zum Auftreten der ersten Manie wird eine bipolare Störung oft als reine Depression verkannt. Den Wechsel von der Depression in die Manie nennt man Switch. Es gibt bei der bipolaren Störung gutartige Verläufe mit nur 1 bis 2 Episoden im Leben, aber auch welche mit 10 und mehr Krankheitsphasen. Sogenannte gemischte Phasen („Mischzustände“) umfassen manische und depressive Symptome gleichzeitig. Sie gehen häufiger mit psychotischen Symptomen und Suizidalität einher, dauern oft länger und sind oft schwerer behandelbar.

Historisch geht der Begriff Manie auf Hippokrates im 5. Jahrhundert vor Christus zurück. Es handelt sich bei der bipolaren Störung also um eine schon sehr lange bekannte Erkrankung. Der deutsche Psychiater Kraepelin ordnete sie um 1900 den Psychosen zu und unterschied sie dort von der Schizophrenie. Seit der 10. Revision des von der WHO vorgelegten Diagnosemanuals ICD, das 1994 erschien und bis heute maßgeblich ist, wird die Erkrankung bipolare Störung genannt.

Unterscheidung zwischen Bipolar-I-Störung und Bipolar-II-Störung

Man unterscheidet die sogenannte Bipolar-I-Störung (mit mindestens einer eindeutig manischen Phase) von Bipolar-II-Störungen, bei denen Manien oft nur leicht ausgeprägt sind und Hypomanie genannt werden. Als bipolare Spektrumerkrankungen bezeichnet man zusätzlich die Zyclothymia und das zyclothyme Temperament. Diese werden in DSM-V „bipolar-NOS“ (not otherwise spezified) genannt. 1 bis 2 Prozent der Bevölkerung haben eine Bipolar-I-Störung. 4 bis 6 Prozent der Bevölkerung können zum bipolaren Spektrum gezählt werden. Ausschließlich manische Episoden ohne Depressionen sind recht selten.

Manische Phasen bei Patienten mit bipolarer Störung

Meist ist bei der bipolaren Störung die Zahl depressiver Episoden höher und deren Leid wesentlich länger anhaltend als das der Manien. Hypomane Episoden werden von Betroffenen sogar oft nicht als krankheitswertig erkannt, weil man sich subjektiv wohl fühlt, während seine Umgebung sich schon anfängt Sorgen zu machen oder zu wundern. Im Selbstkonzept der Patienten mit bipolarer Störung besteht oft eine positive Bewertung der Hypomanie, in der man leistungsfähig ist, Erfolge erzielt und Attraktivität besteht, mit oft unrealistischer Bewertung der affektiven Mittelposition.

Schwere Manien sind dagegen auch für den Laien leicht als krankhaft erkennbar, gehen aber manchmal mit fehlender Krankheitseinsicht des Betroffenen einher. Manche Patienten mit bipolarer Störung haben sich in diesem Zustand schon sozial schwer geschädigt, indem sie Partnerschaften oder Arbeitsverhältnisse beendeten oder schädigten oder großen finanziellen Schaden anrichteten. Erlebnishunger und eine herabgesetzte Hemmung kann unkritischen Alkohol- oder Drogenkonsum oder sexuell enthemmte Verhaltensweisen bedeuten. Klingt die Manie dann ab, werden die eigenen Handlungen oft verwundert zur Kenntnis genommen und bedauert. Die in der Manie herabgesetzte Angst führt manchmal zu Risikoverhalten, z.B. im Straßenverkehr, was schwere Unfälle nach sich ziehen kann. Patienten mit bipolarer Störung verglichen schon die schwere Manie mit einem Drogenrausch.

Ersterkrankung bei der bipolaren Störung

Es gibt einen Ersterkrankungsgipfel bei Patienten mit bipolarer Störung im 2. bis 3. Lebensjahrzehnt, wobei erste psychische Symptome oft deutlich früher bis ins Teenageralter zurückverfolgt werden können. Das Geschlechterverhältnis von Frauen zu Männern ist in etwa ausgewogen (ca. 1:1). Sogenanntes rapid cycling gibt es bei Frauen 2- bis 4-mal mehr. Damit meint man mindestens 4 Krankheitsphasen in den letzten 12 Monaten. Das betrifft ca. 10 Prozent der Patienten mit bipolarer Störung. Kindliche Bipolarität ist selten.

Ursachen der bipolaren Störung

Affektive Psychosen wie die bipolare Störung sind genetisch stark bestimmte, biologisch fundierte Krankheiten, die vordringlich die Stimmung oder Gestimmtheit und den Antrieb betreffen. Sie können aber auch Störungen des Denkens, Verhaltens und Wahrnehmens, der Kognitionen und vegetativer Erscheinungen umfassen. Phasen remittieren in der Regel ohne wesentliche Persönlichkeitsveränderung. Chronifizierungsraten mit einer Dauer von über 2 Jahren sind bei unter 20 Prozent der Patienten mit bipolarer Störung zu erwarten.

Die Ursachen für eine bipolare Störung sind multifaktoriell mit recht hoher genetischer Bestimmung, der Krankheitsverlauf ist aber keineswegs rein schicksalhaft. Es sollten für den individuellen Krankheitsverlauf einer bipolaren Störung auch psychosoziale und Umwelt-Faktoren sowie die erfolgreichen Behandlungsmöglichkeiten berücksichtigt werden. Genetische Faktoren sind als Vulnerabilität (Prädisposition) beteiligt und können ein erhöhtes Erkrankungsrisiko bedingen, wobei viele Gene beteiligt sind. Psychosoziale Auslöser werden für die Ersterkrankung, den Verlauf, die Episodenanzahl und das Ende der Erkrankung bedeutsam und spielen somit therapeutisch eine wichtige Rolle.

Biologisch relevant ist eine genetisch bedingte familiäre Häufung, wobei aber auch Menschen betroffen sein können, die keine erkrankten Verwandten mit bipolarer Störung haben. Leibliche Kinder eines Betroffenen haben ein Erkrankungsrisiko von 10 bis 15 Prozent oder anders ausgedrückt ein 5 bis 10-fach erhöhtes Erkrankungsrisiko. Das bedeutet aber auch, es bleiben bis zu 90 Prozent aller Kinder von Patienten mit bipolarer Störung lebenslang gesund.

Im Gehirn gibt es bei Patienten mit bipolarer Störung unter anderem gewisse funktionelle und anatomische Besonderheiten, wobei die Befunde sich teilweise widersprechen. Besondere Beachtung erfahren hierbei die Netzwerke der Emotionsregulation und -verarbeitung.

Auslöser für Erkrankungsphasen bei der bipolaren Störung

Jahreszeitlich betrachtet kommen Depressionen gehäuft auftretend in den Umbruchphasen Frühjahr und Herbst, Manien eher im Sommer vor. Manchmal manifestieren sich bipolare Störungen als Wochenbettdepression. Etwa 50 Prozent der echten Wochenbettdepressionen (nicht der sehr viel häufigeren Heultage!) sind bipolare Störungen.

Auch eine Psychodynamik affektiver Psychosen wird diskutiert. Potenzielle Auslöser von Erkrankungsphasen bei der bipolaren Störung können aus biologischer Sicht körperliche Erkrankungen, Operationen, Fasten, Wochenbett, Medikamente, Zeitzonenüberquerung und die Jahreszeit sein. Psychisch relevant für die Auslösung von Phasen sind alle Arten von Stress, z.B. partnerschaftliche Trennung, Todesfälle, andere Verlustereignisse, Kränkungen, life-events und Überlastung im privaten oder beruflichen Bereich.

Symptome der bipolaren Störung

Depressionen und ihre Symptome sind meist schon eher bekannt. In der Depression ist die Stimmung niedergeschlagen und es können Traurigkeit, Angst, negatives Denken, Schuldgefühle, sozialer Rückzug, Konzentrationsstörungen bis hin zu Suizidgedanken und körperlichen Symptomen bestehen. Die Diagnose einer bipolaren Störung wird aber entweder bei erstmaligem Auftreten oder bei Schilderung einer zurückliegenden Manie oder Hypomanie gestellt.

Symptome der Manie bei einer bipolaren Störung

Nach ICD-10 sind Hypomanien gekennzeichnet durch eine anhaltend leicht gehobene Stimmung, gesteigerte Aktivität und Antrieb, gesteigertes Wohlbefinden, Geselligkeit, Gesprächigkeit und ein vermindertes Schlafbedürfnis für einige Tage.

Eindeutige Manien ohne psychotische Symptome zeigen sich in situationsinadäquat gehobener Stimmung, Überaktivität, hohem Rededrang, schlechtem Zuhören können, vermindertem Schlafbedürfnis, Verlust üblicher sozialer Hemmungen, starker Ablenkbarkeit, Selbstüberschätzung, Größenideen, riskanter Projekte und z.T. hoher Geldausgaben für wenigstens 1 Woche Dauer.

Manien mit psychotischen Symptomen äußern sich zudem zusätzlich in Selbstüberschätzung, Größenideen wahnhaften Ausmaßes, Ideenflucht, evtl. Verfolgungswahn, Aggressivität/ Gewalttätigkeit, ggf. in Wahngedanken oder Halluzinationen.

Symptome der Depression bei einer bipolaren Störung

Mehr als 25 Prozent der Patienten mit bipolarer Störung begehen Suizidversuche, 10 bis 15 Prozent versterben an Suizid, zumeist in depressiven oder gemischten Phasen.

Bipolare Depressionen sind nicht immer von unipolaren Depressionen zu unterscheiden. Im Mittel treten bipolare Depressionen unter dem Bild einer atypischen Depression aber früher auf (vor dem 25. Lebensjahr.), mit eher häufigerer Episodenzahl und höherer Rate an psychischen Begleiterkrankungen und Suizidversuchen und einer schnelleren Entstehung und rascherem Abklingen binnen Stunden bis Tagen.

Residuale Symptome bei einer bipolaren Störung

Lange dachte man, es gebe keine überdauernden (= residuale) Symptome bei der bipolaren Störung im Intervall. Heute geht man davon aus, dass residuale Symptome wie z.B. Konzentrationsschwäche und Müdigkeit bei bis zu 40 Prozent ein etwas geringeres Funktionsniveau bedingen können. Patienten mit bipolarer Störung verstehen im Mittel weniger gut übertragene Wortbedeutungen, Sprichworte, Metaphern oder Ironie als Gesunde.

Leidet man an einer seelischen Störung, so ist das statistische Risiko, auch eine weitere zu bekommen erhöht (Komorbidität). Es besteht bei der bipolaren Störung ein erhöhtes Risiko, eine Angststörung, Zwangserkrankung, Sucht, Essstörung, ADHS oder Migräne zu bekommen. Patienten mit bipolarer Störung haben auch ein erhöhtes Risiko, unter Neuroleptika Nebenwirkungen zu bekommen als Schizophrene.

Diagnose der bipolaren Störung

Die Diagnose einer bipolaren Störung wird rein klinisch, also anhand der Symptome eines Patienten, und praktisch immer erst anhand der ersten manischen Stimmungsauslenkung gestellt. Bis dahin werden die Betroffenen meist fälschlich als unipolar Depressive (fehl-) diagnostiziert. Behandler sollten deshalb bei Verdacht immer auch nach (hypo-)manischen Phasen fragen, Patienten diese auch vor der Depressionsbehandlung erwähnen, um die richtige Therapie zu ermöglichen.

Weitere Untersuchungen wie z.B. Blutentnahme, Drogenscreening oder CT des Kopfes dienen nur dem Ausschluss anderer infrage kommender Erkrankungen und der Erhöhung der Sicherheit bzgl. der Medikation. Alleine anhand dieser Befunde kann man keine bipolare Störung diagnostizieren. Entscheidend dafür sind die Schilderung des Krankheitsverlaufs und die Erhebung des psychischen Befundes. Manchmal vergehen 10 Jahre bis die korrekte Diagnose gestellt wird, insbesondere bei frühem Erkrankungsbeginn in der Jugend.

Manchmal fällt es Behandlern schwer, die bipolare Störung zu unterscheiden von rezidivierenden Depressionen, Schizophrenie oder schizoaffektiver Störung, Borderline- Persönlichkeitsstörung, ADHS oder Verhaltensweisen nach Suchtmittelkonsum oder bei organischen Erkrankungen. Auch Schilddrüsenerkrankungen oder andere Hormonstörungen können ähnliche Beschwerden verursachen.

Behandlung der bipolaren Störung

Entscheidend ist – frei nach Bowden – nicht die „Behandlung der Episoden, sondern der Gesamtkrankheit“. Bei der Behandlung der bipolaren Störung sind die Somatotherapie (in erster Linie Medikamente), die Psychotherapie und die Soziotherapie zu unterscheiden.

Somatotherapie bzw. medikamentöse Therapie der bipolaren Störung

Verschiedene Psychopharmaka können zur Behandlung der bipolaren Störung eingesetzt werden, darunter Stimmungsstabilisierer, Neuroleptika und Antidepressiva.

Behandlung mit Stimmungsstabilisatoren

Medikamente der ersten Wahl bei bipolarer Störung sind die sogenannten Stimmungsstabilisatoren. Sie wirken sowohl gegen Manie als auch gegen Depressivität und können die Spitzen der Erkrankungsphasen abmildern bzw. Phasen verhindern oder verkürzen. Verwendet werden Lithium, Valproinsäure, Carbamazepin und Lamotrigin. Diese werden normalerweise anhand des Blutspiegels dosiert. Das heißt, man nimmt eine gewisse Dosis regelmäßig ein, gibt dann Blut ab und erhält eine Rückmeldung, ob die Dosis im sogenannten Therapeutischen Bereich liegt oder ob Dosisänderungen vorgenommen werden müssen.

Behandlung mit Neuroleptika

Neuerdings sind auch einige atypische Neuroleptika zur Behandlung der bipolaren Störung zugelassen, nämlich Risperidon, Olanzapin, Quetiapin und Aripiprazol, für leichte bis mittlere Phasen auch Ziprasidon. Der neueste zugelassene Wirkstoff heißt Asenapin, muss seine Bedeutung gegenüber den anderen Medikamenten aber erst noch beweisen.

Behandlung mit Antidepressiva

In der Akutbehandlung depressiver Phasen können zusätzlich auch Antidepressiva verwendet werden. Die alleinige Behandlung der bipolaren Depression mit Antidepressiva sollte – von Ausnahmen abgesehen – unterbleiben, da das Risiko eines Switchs in die Manie besteht. Schwere Manien werden zusätzlich mit Neuroleptika behandelt.

Dauer der medikamentösen Therapie der bipolaren Störung

Wichtig ist, dass auch nach Abklingen der akuten Erkrankungsphasen eine sogenannte medikamentöse Erhaltungstherapie und Rückfallprophylaxe praktiziert wird, da die Rückfallgefahr in den Monaten nach einer Phase sehr hoch ist. Hierzu werden dieselben Medikamente verwendet wie zur Akutbehandlung. Das Ausschleichen des Stimmungsstabilisators sollte frühestens nach einem Jahr, manchmal auch erst deutlich später erfolgen.

Sind drei oder mehr depressive Episoden oder besonders schwere Episoden oder rasches Wiederauftreten und Begleiterkrankungen zu beklagen, besteht die Indikation für eine (jahrelange) Langzeittherapie. Diese sollte auch bei schlechter Behandelbarkeit und geringer Krankheitseinsicht erwogen werden.

Bei akuter Manie sollten Patienten mit bipolarer Störung angehalten werden, eine stimulationsarme Umgebung aufzusuchen, beruhigende Tätigkeiten auszuführen und eine geregelte Tagesstruktur mit vielen Pausenzeiten einzuhalten. Eine stationär psychiatrische Behandlung kann diese Reizabschirmung leisten sowie Schutz und geeignete medikamentöse Maßnahmen unter Aufsicht bieten. Lebensrelevante Entscheidungen wie Trennung vom Partner oder Wechsel des Arbeitsplatzes sollten verschoben werden. Bei akuter Selbst- oder Fremdgefährdung können zur Not auch Behandlungen gegen den Willen des Betroffenen veranlasst werden.

Psychotherapie zur Behandlung der bipolaren Störung

Psychotherapeutisch kommen bei der bipolaren Störung als recht spezifische Maßnahmen eine kognitiv-behaviorale Therapie, eine interpersonelle und soziale Rhythmustherapie oder familienfocussierende Psychoedukation in Betracht. Diese beinhalten Elemente wie Selbststeuerungskonzepte, Stressmanagement Training, Erkennen individueller Frühwarnzeichen mit rechtzeitigem Notfallplan sowie das Führen eines geregelten, stressarmen, erfüllten Lebens mit Bewegung, Entspannung und Betonung stabiler Schlaf-Wach-Rhythmen. Das bieten allerdings viele Psychotherapeuten nicht explizit an. Ebenfalls hilfreich sein kann daher eine weniger spezifische, verhaltenstherapeutische oder tiefenpsychologisch orientierte Psychotherapie, die leichter verfügbar ist und auch positive Effekte zeigt.

Nur selten bei der bipolaren Störung verwendete Therapieverfahren sind Lichttherapie, Schlafentzug, Elektrokrampftherapie und die transcranielle Magnetstimulation.

Soziotherapie zur Behandlung der bipolaren Störung

Die bipolare Störung hat auch große sozialmedizinische Konsequenzen. Die Lebensführung sollte zur Verbesserung des Krankheitsverlaufs durch den Verzicht auf Schichtarbeit, unsteten Lebenswandel, Schlafmangel, Überarbeitung, Alkohol oder Drogenkonsum gekennzeichnet sein. Vermieden werden sollte ein Übermaß an Koffein (Schlafstörungen) und Tabakrauch (antagonisiert z.T. Medikamentenwirkung). Beruflich können darüber hinaus Probleme auftreten bei Selbstständigkeit, wegen des hohen Erfolgsdrucks und der oft geringeren sozialen Absicherung in Krankheitsphasen, mitunter auch im Verkauf, Außendienst und bei hohem Publikumsverkehr und hoher Verantwortung.

Ein Patient mit bipolarer Störung sollte auf jeden Fall in ambulanter fachärztlicher Behandlung sein. Diese bekommt man beim niedergelassenen Psychiater oder Nervenarzt in der Praxis oder in Institutsambulanzen. Reicht diese in akuten Krankheitsphasen nicht aus, kommen eine tagesklinische oder vollstationäre Behandlung in der Psychiatrie in Betracht. Kostenträger ist jeweils die Krankenversicherung.

Hat man in stabileren Phasen Probleme mit der Krankheitsakzeptanz, Informationsbedarf oder eine berufliche Fragestellung, kann auch eine medizinische Rehabilitation hilfreich sein. Diese wird zumeist bei der Rentenversicherung beantragt und sollte in einer auf das Krankheitsbild spezialisierten Klinik stattfinden, in der es zum Austausch mit anderen Betroffenen kommen kann.

Selbsthilfe durch den Austausch mit anderen Betroffenen gibt es unter anderem bei der Deutschen Gesellschaft für bipolare Störungen e.V. DGBS (www.dgbs.de).

Autor:
Dr. med. Markus Schmidt

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