Depressionen

Depressionen gehören zu den häufigsten psychischen Erkrankungen. 15 bis 18 Prozent aller Menschen sind irgendwann in ihrem Leben von Depressionen betroffen, Frauen doppelt so häufig wie Männer. Im Mittel treten die Symptome im Alter von etwa 40 Jahren zum ersten Mal auf, wobei jeweils eine große Gruppe von Patienten im dritten oder sechsten Lebensjahrzehnt erstmals an einer Depression erkrankt.

Dauer und Verlauf von Depressionen

Depressionen können als akute Episoden, rezidivierende Störungen oder anhaltende Zustandsbilder (Dysthymie) auftreten. Unbehandelte depressive Episoden dauern etwa sechs bis acht Monate. Durch antidepressive Behandlung wird diese Dauer bei der Hälfte der Patienten auf etwa acht Wochen, bei weiteren 26 Prozent auf 16 Wochen verkürzt. Etwa zwei Drittel aller depressiven Phasen heilen vollständig aus, bei einem Drittel bleibt eine Restsymptomatik zurück. Je mehr weitere depressive Episoden („Rezidive“) eine Person erleidet, desto höher ist die Wahrscheinlichkeit für weitere Rückfälle. Bei etwa zehn Prozent ist der Verlauf chronisch.

Suizidrate bei Depressionen

Depressionen gehen mit einer hohen Suizidrate einher: Etwa 15 Prozent aller Patienten mit sehr schweren wiederkehrenden Depressionen nehmen sich das Leben. Patienten mit Depressionen leiden häufig an einer zusätzlichen („komorbiden“) psychischen Störung, typischerweise etwa an einer Angststörung, Persönlichkeitsstörung, Zwangsstörung oder Essstörung oder an einer Suchterkrankung.

Ursachen und Entstehung von Depressionen

Die Ursachen für Depressionen sind vielschichtig und nicht bis ins Letzte geklärt. Sowohl organische (gestörte Hormon- oder Neurotransmitterspiegel) oder genetisch bedingte Faktoren als auch äußere (Stress, „Winterdepression“ als Folge von Lichtmangel) sowie psychosoziale Einflüsse (Konflikte, Erlebnisse, kritische Lebensereignisse, Todesfälle, frühe Verluste, erhebliche Kränkungssituationen) können eine Rolle spielen und im individuellen Fall in unterschiedlicher Ausprägung vorliegen und miteinander wechselwirken.

Erklärungsmodelle der Depression sind entweder psychodynamisch oder kognitiv-behavioral. Die Psychodynamischen Konzepte erklären die Entstehung depressiver Symptome durch den mangelnden persönlichen Ausgleich einer depressiven Persönlichkeitsstruktur unter der Einwirkung von symptomauslösenden Momenten. Die depressive Persönlichkeitsstruktur ist charakterisiert durch:

  • Orientierung an strengen Gewissensnormen
  • hohe „Ich“-Anforderungen
  • Überidentifikation mit den Bedürfnissen anderer
  • aggressive Hemmungen

Auslöser für depressive Symptome ist ein drohender oder realer Verlust von Bezugspersonen oder Situationen, die das Selbstwertgefühl bisher stabilisierten. Auch Kränkungen durch Bezugspersonen können auslösend wirken. Kognitive-behaviorale Erklärungskonzepte betonen:

  • die dysfunktionale Rolle der Kognition (Wahrnehmen und Erkennen)
  • die Bedeutung negativer (aversiver) Lebensbedingungen
  • den Mangel an positiv verstärkenden Erfahrungen
  • eine erlernte Hilflosigkeit

Nach den interpersonellen Ansätzen entstehen depressive Symptome besonders im Zusammenhang mit zwischenmenschlichen Konfliktsituationen und Belastungen.

Symptome bei Depressionen

Depressionen äußern sich durch eine Reihe verschiedener Symptome, die nicht zwangsläufig bei allen Betroffenen gleichermaßen ausgeprägt sind. Die wichtigsten Kriterien für die Diagnosestellung sind:

  • depressive Stimmungslage: gedrückte Stimmung, Freudlosigkeit, Leere, Verzweiflung
  • Verlust von Freude und Interesse an normalerweise angenehmen Aktivitäten
  • Entschlusslosigkeit
  • Libidoverlust
  • verminderter Antrieb oder gesteigerte Ermüdbarkeit
  • Minderwertigkeitsgefühle: Verlust von Selbstwertgefühl oder Selbstvertrauen
  • Selbstvorwürfe, Schuldgefühle und Schamgefühle
  • Selbstmordgedanken: Gedanken an den Tod oder Suizid
  • Konzentrations- und Denkstörungen, Störungen der Aufmerksamkeit
  • körperliche Unruhe oder Hemmung
  • Schlafstörungen
  • Appetitverlust mit Gewichtsabnahme oder gesteigerter Appetit
  • körperliche Beschwerden und Funktionsstörungen, z.B. Schmerzsymptome, Kopfschmerzen, Gesichtsschmerzen

Diese Symptome müssen über mindestens zwei Wochen fast ständig vorliegen, um die Diagnose einer depressiven Episode zu rechtfertigen.

Depressive Verstimmung als Symptom bei Depressionen

Die depressive Verstimmung als wichtigstes Symptom drückt sich aus in Traurigkeit, Niedergeschlagenheit, oft auch Ängsten, teilweiser Hoffnungslosigkeit und Verzweiflung sowie als ein Verlust von Interesse und Freude an Dingen oder Personen, die normalerweise Freude auslösen. Manche Patienten leiden sehr an einem „Gefühl der Gefühllosigkeit“, z.B. an fehlender Sympathie für normalerweise sehr geliebte Menschen. In dieser Stimmungslage sind die Betroffenen zudem sehr schnell erschöpft.

Denkstörungen als Symptom bei Depressionen

Denkstörungen im Rahmen der Depression äußern sich durch eine ausgeprägte Neigung zum Grübeln; das Denken wird langsamer, die Konzentration ist gestört, und es bereitet Schwierigkeiten, sich Informationen zu merken. So können depressive Patienten z.B. häufig keine Bücher lesen, da sie sich schon beim dritten Satz nicht mehr erinnern können, was sie gerade gelesen haben.

Depressive Wahnideen als Symptom bei Depressionen

Depressive Wahnideen treten bei Depressionen mit psychotischen Symptomen auf und sind sehr pessimistische Überzeugungen, von denen sich die Betroffenen trotz widersprechender Fakten nicht abbringen lassen. Typische depressive Wahnideen sind z.B. der sichere Glaube, zu verarmen oder bereits verarmt zu sein („Verarmungswahn“), durch eigene Fehler am aktuellen Zustand selbst schuld zu sein („Schuldwahn“) oder an einer unheilbaren körperlichen Krankheit zu leiden („hypochondrischer Wahn“).

Antriebsstörung als Symptom bei Depressionen

Als Antriebsstörung gilt, wenn die Betroffenen kaum noch in der Lage sind, ihren beruflichen oder familiären Tätigkeiten in gewohnter Weise nachzugehen. Sie müssen sich zu allem extrem aufraffen und brauchen auch für einfache Verrichtungen viel mehr Zeit als gewöhnlich. Mit dem Begriff „vegetative Symptome“ werden die bei den meisten Patienten auftretenden Schlafstörungen, die verminderte Libido (sexuelles Lustempfinden) sowie der häufige Appetitverlust mit Gewichtsabnahme zusammengefasst. Zusätzlich kann die depressive Symptomatik Tagesschwankungen unterliegen, d. h. sie ist meist morgens deutlich stärker ausgeprägt als abends („Morgentief“).

Suizidalität bei Depressionen

Suizidalität, also der mehr oder weniger konkrete Wunsch zu sterben, tritt ebenfalls häufig bei Depressionen auf und muss immer sehr ernst genommen werden. Es wird unterschieden zwischen einer eher leichten Suizidalität mit vagem Todeswunsch und einer schweren Form, bei der der Betroffene konkrete Suizidpläne schmiedet oder gar einen Suizid vorbereitet. Das Suizidrisiko ist besonders hoch bei Patienten mit Wahnsymptomen, extremer Verzweiflung und starker innerer Unruhe und Getriebenheit.

Behandlung von Depressionen

Zur Therapie einer Depression eignen sich hauptsächlich psychotherapeutische Verfahren sowie die medikamentöse Behandlung mit Psychopharmaka. Oft ist auch eine Kombination beider Ansätze sinnvoll oder notwendig. Daneben existiert eine Reihe weiterer therapeutischer Ansätze wie elektrische bzw. magnetische Stimulation, Schlafentzugstherapie oder die Lichttherapie, die bei saisonalen depressiven Erkrankungen („Winterdepression“) sowohl mit (falls verfügbar) natürlichem Sonnen- als auch speziellem Kunstlicht durchführbar ist. Diese Verfahren werden oft als unterstützende Maßnahmen einer medikamentösen oder psychotherapeutischen Behandlung von Depressionen eingesetzt.

Psychotherapie bei Depressionen

Die Psychotherapie ist in der Regel mit Pharmakotherapie, insbesondere in der Akutbehandlung kombiniert. Die Psychotherapie ist zunächst eine unterstützende Behandlung: empathische Präsenz, kurzfristige Termine, Bearbeitung der Kränkung, entlastende und ermutigende Intervention, hoffnungerweckende Intervention, Besprechung von Suizidimpulsen. Angehörige können zur Unterstützung herangezogen werden.

Nach Abklingen der akuten Symptomatik ist auch eine Psychotherapie sinnvoll, die die zugrunde liegende psychische Struktur bearbeitet. Wichtiges Ziel ist eine Reduktion der Schuld und Schamgefühle und eine Stärkung des Selbstwertgefühls. Kognitiv-behaviorale Psychotherapieansätze zielen vor allem auf eine Veränderung dysfunktionaler Kognition und die Verbesserung der Bewältigungsfähigkeit. Interpersonelle Psychotherapien zielen auf Veränderungen der personellen Dysfunktion.

Psychotherapeutische Methoden, die bei Depressionen erfolgreich angewandt werden, sind etwa die Verhaltenstherapie oder Rollenspiele (Psychodrama). Sie sollen den Betroffenen helfen, festgefahrene Denkstrukturen und Sichtweisen zu erkennen und zu verändern. Tiefer im seelischen Gefüge setzen psychoanalytische Verfahren an, bei denen versucht wird, unterbewusste, zum Teil in der Kindheit geprägte Verhaltensmuster auf eine bewusste Ebene zu heben.

Falls die Depression sich so schwer auswirkt, dass der normale Alltag kaum mehr zu bewältigen ist, oder wenn ambulante psychotherapeutische und medikamentöse Maßnahmen nicht wie erwünscht wirken, kann eine vorübergehende stationäre Aufnahme in eine psychiatrische Klinik sinnvoll sein. Sie bietet den Vorteil, dass die Patienten sich im Rahmen eines strukturierten Tagesablaufs intensiv betreuen lassen und dabei auch Therapieelemente in Anspruch nehmen können, die ambulant nicht durchführbar wären.

Medikamentöse Therapie bei Depressionen

Die zur Behandlung von Depressionen aller Art eingesetzten Psychopharmaka (Antidepressiva) wirken stimmungsaufhellend und je nach Medikament antriebssteigernd oder müdemachend. Entgegen einem vielfach geäußerten Verdacht machen Antidepressiva dabei nicht abhängig. Bei leichten und mittelschweren Depressionen kann auch eine alleinige Psychotherapie ausreichend sein, wobei es dann allerdings länger dauert, bis sich die erwünschte Wirkung einstellt. Pflanzliche Medikamente wie Johanniskraut sollten nur bei leichten Depressionen zum Einsatz kommen. Bei schweren Depressionen darf auf eine Pharmakotherapie nicht verzichtet werden.

Bis zum Ansprechen auf Antidepressiva können bis zu sechs Wochen vergehen. Erste stimmungsaufhellende Effekte sind in der Regel frühestens nach sieben bis zehn Tagen zu erwarten. Bei etwa 70 Prozent der Patienten verschwindet die Depression nach etwa drei- bis sechswöchiger Behandlungsdauer. Der Arzt wird deshalb erst nach vier bis sechs Wochen erfolgloser Therapie erwägen, auf andere Mittel in ausreichend hoher Dosierung auszuweichen. Die Wirkmechanismen der Antidepressiva wurden zwar intensiv untersucht, dabei aber bisher nicht gänzlich verstanden. Sicher ist, dass alle Antidepressiva die Spiegel der Botenstoffe Serotonin und Noradrenalin beeinflussen und darüber letztendlich Regelkreise im Gehirn verändern, was zur Aufhebung der Depression führt.

Welche Antidepressiva gibt es zur Behandlung von Depressionen?

Die erste antidepressiv wirksame Substanz war das 1957 per Zufall entdeckte Imipramin, das auch heute noch unter dem Namen Tofranil® auf dem Markt ist. Etwa zur gleichen Zeit wurden auch antidepressive Eigenschaften des in der Tuberkulosebehandlung eingesetzten Monoaminooxidasehemmers Iproniazid beschrieben. Basierend auf diesen Substanzen wurden in der Folgezeit weitere tri- und tetrazyklische Antidepressiva und Monoaminooxidasehemmer entwickelt. In den 1980er-Jahren wurden die selektiven Serotoninwiederaufnahmehemmer (SSRIs) entwickelt, die bei gleicher Wirksamkeit im Regelfall besser verträglich sind als die trizyklischen Antidepressiva, die über eine Bindung an verschiedene weitere Rezeptoren eine Vielzahl von Nebenwirkungen entfalten. Später folgten dann weitere Neuentwicklungen wie die dualen Serotonin- und Noradrenalinwiederaufnahmehemmer, die Alpha-2-Antagonisten und die selektiven Noradrenalinwiederaufnahmehemmer. Die Antidepressiva lassen sich je nach ihrem Wirkprofil entweder als tendenziell antriebssteigernd (Nortriptylin, alle SSRIs, Reboxetin, Venlafaxin, Monoaminooxidasehemmer) oder müdemachend (Amitriptylin, Doxepin, Trimipramin, Mianserin, Mirtazapin) unterteilen.

Nebenwirkungen der Behandlung von Depressionen mit Antidepressiva

Zusätzlich zu den erwünschten antidepressiven Effekten zeigen Antidepressiva auch unterschiedlich stark ausgeprägte Nebenwirkungen. Diese treten insbesondere in den ersten zwei Wochen der Therapie auf und verschwinden dann häufig. Da in dieser Zeit oft noch keine Stimmungsaufhellung eingetreten ist, ist Geduld gefordert. Wichtig ist es, in dieser Phase die Medikamente wenn irgend möglich nicht abzusetzen, um ihrer Wirksamkeit eine Chance zu geben.

Die Nebenwirkungen der einzelnen Medikamente lassen sich aus der Beeinflussung von Botenstoffen und deren Bindungsstellen direkt ableiten.

  • Anticholinerge Nebenwirkungen (v. a. tri- und tetrazyklische Antidepressiva): Mundtrockenheit, Verstopfung, Beschwerden beim Wasserlassen, Pulsbeschleunigung, Verschwommensehen beim Lesen
  • Antiadrenerge Nebenwirkungen (v. a. tri- und tetrazyklische Antidepressiva und Edronax®): niedriger Blutdruck und Kreislaufregulationsstörungen („Schwarzwerden“ vor den Augen), Herzstolpern, Schwitzen
  • Serotonerge Nebenwirkungen (v. a. bestimmte trizyklische Antidepressiva, SSRIs und Trevilor®): Übelkeit bis hin zum Erbrechen, Unruhe mit Schlafstörungen, sexuelle Funktionsstörungen
  • Antihistaminerge Nebenwirkungen (v.a. bestimmte trizyklische Antidepressiva und Tolvin® und Remergil ®): Müdigkeit, Gewichtszunahme
  • Andere Nebenwirkungen: z.B. Überleitungsstörungen am Herzen (mit der Folge von Herzrhythmusstörungen), Muskelzuckungen, allergische Ausschläge, Veränderungen des weißen Blutbildes

Aufgrund der Nebenwirkungen sind bei einer Antidepressivatherapie immer in regelmäßigen Abständen Kontrollen erforderlich, die Blutuntersuchungen, EKG und EEG umfassen.

Lichttherapie bei Depressionen

Die Lichttherapie wird vor allem zur Behandlung von sogenannten saisonalen Depressionen eingesetzt, die regelmäßig im Herbst/Winter auftreten. Durchgeführt wird die Lichttherapie mit hellem, weißem Licht, wobei die Beleuchtungsstärke zwischen 2.500 und 10.000 Lux beträgt. Dies entspricht in etwa der Lichtmenge, die ein sonniger Frühlingstag bringt. Die Lichtmenge bei einer Lichttherapie ist etwa 5 bis 20-mal so hoch wie die Beleuchtungsstärke der normalen Raumbeleuchtung.

Die Lichttherapie erfolgt durch Lichttherapie-Geräte, die aus 6 bis 8 40-Watt-Leuchtstoffröhren bestehen und die ca. 60 bis 80 cm vom Patienten entfernt aufgestellt werden sollten. Der Patient sollte jede Minute ein paar Sekunden lang direkt ins Licht schauen. Die Lichttherapie kann problemlos während alltäglicher Tätigkeiten wie Lesen, Schreiben, Essen und Ähnlichem durchgeführt werden.

Die Lichttherapie sollte möglichst morgens erfolgen, wobei die Therapiedauer bei 10.000-Lux-Geräten 30 Minuten und bei 2.500-Lux-Geräten ca. 2 Stunden betragen sollte. Der positive Effekt der Lichttherapie bei saisonalen Depressionen tritt oft bereits nach 3 bis 4 Tagen ein und es besteht eine Dosis-Wirkungs-Beziehung, d.h. mit längerer Lichttherapie werden größere Effekte erreicht.

Schlafentzugstherapie bei Depressionen

Stimmungsaufhellende Wirkungen eines kompletten Verzichtes auf den Nachtschlaf stammen aus dem Anfang der 70er Jahre. Seither wird dieser Schlafentzug bei Depressionen therapeutisch eingesetzt. Bei der Schlafentzugstherapie unterscheidet man einen kompletten (eine ganze Nacht) und einen partiellen (zweite Hälfte der Nacht) Schlafentzug, wobei letzterer in seiner Wirksamkeit dem kompletten Schlafentzug gleichkommt.

Rund 50 bis 60 Prozent aller depressiven Patienten reagieren auf einen kompletten Schlafentzug mit einer deutlichen Stimmungsverbesserung am Morgen, wobei insbesondere Tagesschwankungen der Stimmung (Morgentief der Stimmung) und Schlafstörungen mit morgendlichem Früherwachen eher für ein gutes Ansprechen auf Schlafentzug sprechen. Ca. 80 Prozent der Patienten erleiden jedoch einen Rückfall, wenn sie am Abend des Tages nach dem Schlafentzug wieder normal ins Bett gehen. Um dies zu verhindern, kann der Schlafentzug auch seriell angeboten werden (z.B. 3-mal pro Woche partieller Schlafentzug in der 2. Nachthälfte) oder eine sog. Schlafphasenvorverlagerungstherapie, die nur in bestimmten Zentren angeboten wird, durchgeführt werden.

Damit kann unter Umständen die Zeit bis zum Eintreten der Wirkung einer Pharmakotherapie überbrückt werden. In jedem Fall ist es wichtig, dass die Patienten während der Schlafentzugstherapie in der Nacht und am darauffolgenden Tag nicht schlafen, da Kurzschlafepisoden insbesondere am Vormittag nach erfolgtem Schlafentzug zu einem Rückfall führen können. Der Wirkmechanismus der Schlafentzugstherapie ist bisher nicht bekannt.

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