Dissoziative Identitätsstörung

Bei der Dissoziativen Identitätsstörung – auch Multiple Persönlichkeitsstörung genannt – handelt es sich um eine chronische psychische Störung, unter der etwa 2 bis 10 Prozent der Gesamtbevölkerung leiden. Frauen sind dabei etwa neunmal häufiger von einer Dissoziativen Identitätsstörung betroffen als Männer. Eine Dissoziative Identitätsstörung entwickelt sich in der Regel während der Kindheit als Folge traumatischer Erlebnisse. Gekennzeichnet ist eine Dissoziative Störung durch die Anwesenheit von zwei oder mehr unterscheidbaren Identitäten oder Persönlichkeitszuständen, die wiederholt die Kontrolle über das Verhalten der betroffenen Person übernehmen. Weitere Symptome der Dissoziativen Identitätsstörung sind dissoziative Amnesien, Fugue-Zustände, Depersonalisation und Derealisation.

Definition: Dissoziative Identitätsstörung

Die Dissoziative Identitätsstörung (DIS) ist die ausgeprägteste Form einer dissoziativen Störung. Im Grunde beinhaltet die Dissoziative Identitätsstörung alle bedeutsamen Elemente anderer dissoziativer Störungen, so dass im Rahmen der Erkrankung z.B. dissoziative Amnesien (Gedächtnisverlust), Fugue-Zustände (plötzliches, unerwartetes und zielloses Weglaufen einer Person ohne objektiv feststellbaren Grund) sowie starkes Depersonalisationerleben (d.h. das Selbst und der eigene Körper wird als fremdartig und unwirklich wahrgenommen) oder Derealisationserleben (d.h. die Umwelt wird als fremd wahrgenommen) auftreten können.

Dissoziative Identitätsstörung als chronische Störung

Die Dissoziative Identitätsstörung ist eine chronische Störung und im Gegensatz zu den übrigen in den Krankheitsklassifikationssystemen DSM-IV und ICD-10 beschriebenen dissoziativen Störungen kein zeitlich begrenzt auftretendes Phänomen. Wird eine Dissoziative Identitätsstörung nicht sachgerecht behandelt, kann sie dauerhaft bestehen bleiben und sich im Laufe des Lebens in unterschiedlichen Formen manifestiere.

Existenz mehrerer Teilpersönlichkeiten

Die „Multiple Persönlichkeitsstörung“, wie die frühere und auch heute noch populäre Bezeichnung der Dissoziativen Identitätsstörung lautet, ist einer der ungewöhnlichsten psychischen Zustände. Die Existenz scheinbar separater und unabhängiger Teilpersönlichkeiten, die abwechselnd das Verhalten eines Menschen bestimmen, wirkt auf manche Menschen ungeheuer faszinierend und veranlasst andere dazu, vehemente Empörung zum Ausdruck zu bringen. Die Möglichkeit der Existenz solcher Teilpersönlichkeiten innerhalb eines Individuums nährt Zweifel daran, ob die allgemein akzeptierten Grundannahmen über die Einheit der Persönlichkeit und der Bewusstseinsstruktur gültig sind.

Schwierigkeit der Zuordnung von Symptomen

Darüber hinaus können im Rahmen einer Dissoziativen Identitätsstörung fast alle Symptome auftreten, die viele andere psychiatrische Erkrankungen charakterisieren, so dass die Zuordnung psychopathologischer Syndrome und komorbider (zusätzlich auftretender psychischer) Störungen sehr schwierig sein kann.

Geschichte der Dissoziativen Identitätsstörung

Die Geschichte der Dissoziativen Identitätsstörung verläuft parallel zur Geschichte der modernen Psychiatrie. Jean-Martin Charcot (1825-1893) und viele seiner berühmten Mitarbeiter, wie z.B. Babinski (1857-1932), Bernheim (1840-1919) und Janet (1859-1947), machten dissoziative Phänomene im Allgemeinen und die „multiple Persönlichkeitsstörung“ im Besonderen zu einem zentralen Punkt ihrer Theorien über die Psychopathologie und die Psyche. In den USA fand eine ähnliche Entwicklung statt, deren wichtigste Vertreter, William James (1842-1910) und Morton Prince (1854-1929), sich aufgrund ihrer persönlichen Erfahrungen mit DIS-Patienten mit dem Wesen des Bewusstseins und der Organisation der Psyche auseinandersetzten. Selbst Freud, der später seine psychodynamische Theorie entwickelte, in deren Mittelpunkt kurz gesagt nicht die Dissoziation, sondern die Verdrängung und andere unbewusste Mechanismen stehen, erforschte zu Beginn seines Schaffens das Wesen des Doppelbewusstseins (z.B. Fall Anna O in Breuer und Freud 1991).

Pierre Janet prägte im Rahmen seiner Forschungen den Begriff der Dissoziation als Desintegration und Fragmentierung des Bewusstseins und beschrieb ein bis heute gültiges Diathese-Stress-Modell, das als Basis für aktuelle Theorien zur Dissoziation wie z.B. die Theorie der Strukturellen Dissoziation dient. Die Diagnose der Dissoziativen Identitätsstörung wurde erstmals 1980 in einem psychiatrischen Klassifikationssystem (DSM-III, APA 1980) aufgenommen. 1991 erfolgte die Aufnahme auch in die ICD-10.

Häufigkeit der Dissoziativen Identitätsstörung

In der ICD-10 wird die Dissoziative Identitätsstörung als seltene Störung angegeben, obwohl sie eine ähnliche Häufigkeit aufweist wie die Borderline Persönlichkeitsstörung. Epidemiologische Studien gehen für die Dissoziative Identitätsstörung von einer Prävalenz von 2 bis 10 Prozent in der Gesamtbevölkerung und 4 bis 35 Prozent in psychiatrischen Patientenpopulationen aus. Dabei scheinen Frauen mit einem Verhältnis von 9:1 sehr viel häufiger von der Dissoziativen Identitätsstörung betroffen als Männer.

Obwohl die Dissoziative Identitätsstörung keineswegs selten ist, werden die Patientinnen und Patienten selten überhaupt oder gar nicht, häufig aber fehldiagnostiziert, was wahrscheinlich nicht nur für die Dissoziative Identiätsstörung, sondern dissoziative Störungen überhaupt gilt. Sie werden somit auch nicht einer entsprechenden Behandlung, insbesondere Psychotherapie, zugeführt oder sie profitieren dort nicht erwartungsgemäß, weil die zugrundeliegende Dissoziative Identitätsstörung übersehen wird. Durch eine frühzeitige Diagnostik kann dagegen eine störungsspezifische Psychotherapie eingeleitet und der Erkrankungsverlauf der Dissoziativen Identitätsstörung günstig beeinflusst werden.

Ursachen der Dissoziativen Identitätsstörung

Fallberichte und Studien über kleine Gruppen von DIS-Patienten und Kontrollen, die verschiedene „alternative Identitäten“ simulieren, haben signifikante physiologische Unterschiede bei DIS-Patienten im Vergleich zu Kontrollpersonen gefunden, die sich in einer Vielfalt von Verhaltensweisen ausdrücken. Dazu gehören unter anderem Sehschärfe, Reaktionen auf Medikamente, Allergien, Hautleitfähigkeit, Plasma Glukose-Spiegel bei Patienten mit Diabetes mellitus, Herzfrequenz, Blutdruck, galvanische Hautleitfähigkeit, Muskelspannung, Lateralisation (Händigkeit), Immunfunktionen, EEG Muster und Muster evozierter Potentiale, Aktivierungen in der funktionellen Magnet-Resonanz-Tomografie (fMRT), und Hirnaktivierung und regionaler zerebraler Blutfluss erfasst mit Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT) und Positron Emission Tomography (PET). Insgesamt zeigen DIS-Patienten als Gruppe eine eher größere physiologische Variabilität zwischen ihren Identitäten als simulierte Identitäten bei den Kontrollprobanden. Diese Variabilität ist größer als die Art reproduzierbarer Unterschiede, die zwischen verschiedenen Individuen gefunden werden.

Aktuelle Studien haben signifikante psychobiologische Unterschiede zwischen verschiedenen Arten alternativer Identitäten bei der Dissoziativen Identitätsstörung gefunden, wenn jede Identität im Wechsel ein Trauma Script anhörte, das nur eine Identität subjektiv als eine „persönliche“ Erinnerung empfand. Diese Unterschiede beinhalteten sowohl subjektive senso-motorische und emotionale Reaktionen, psychophysiologische Reaktionen wie Puls und Blutdruck als auch Muster regionalen zerebralen Blutflusses, gemessen mit der Positron Emission Tomography (PET). Diese psychobiologischen Unterschiede wurden nicht festgestellt, wenn jede der beiden unterschiedlichen Arten alternativer Identitäten abwechselnd ein neutrales, nicht-traumatisches, autobiografisches Erinnerungs-Script anhörte.

Traumatische Erlebnisse im Kindesalter

Es werden über diese Befunde hinaus mehrere aktuelle Theorien über die Entstehung der Persönlichkeitsanteile bei der Dissoziativen Identitätsstörung diskutiert. Dazu lässt sich zusammenfassen, dass viele Experten ein Entwicklungsmodell vorschlagen und die Hypothese aufstellen, dass wechselnde Identitäten daraus hervortreten, dass viele traumatisierte Kinder nicht in der Lage sind, ein vereinheitlichtes Selbstgefühl, dass über verschiedene Verhaltenszustände aufrechterhalten wird, zu entwickeln, vor allem, wenn das traumatische Ereignis zum ersten Mal vor dem fünften Geburtstag stattfindet. Diese Schwierigkeiten finden oft im Zusammenhang mit Beziehungs- oder Bindungszusammenbruch statt, die Vorläufer und Vorbereiter von Missbrauch und der Entwicklung von dissoziativem Verarbeiten sein können.

Schwere und langwierige traumatische Erlebnisse können zur Entwicklung von abgegrenzten, personifizierten Verhaltenszuständen (d.h. bruchstückhaften Persönlichkeitsanteilen) in dem Kind führen, die dann eine Einkapselung nicht auszuhaltender traumatischer Erinnerungen, Affekte, Gefühle, Überzeugungen oder Verhaltensweisen zur Folge haben und so deren Einfluss auf die Gesamtentwicklung des Kindes mildern. Eine sekundäre Strukturierung dieser abgegrenzten Verhaltenszustände findet über einen längeren Zeitraum durch verschiedene Entwicklungs- und symbolische Mechanismen statt und hat schließlich die Charakterzüge der spezifischen Persönlichkeitsanteile zur Folge. Diese Anteile können sich in Anzahl, Komplexität und dem Gefühl der Getrenntheit noch entwickeln während das Kind durch Kindheit, Jugend und Erwachsenenalter geht. Die Dissoziative Identitätsstörung entwickelt sich während der Kindheit, dabei wird selten über Fälle berichtet, die aus Traumata im Erwachsenenalter entstanden sind.

Die Theorie der „strukturellen Dissoziation der Persönlichkeit“ als ätiologisches (ursächliches, begründendes) Modell, basiert auf den Ideen von Janet und versucht, eine einheitliche Theorie der Dissoziation zu erstellen, das die Dissoziative Identitätsstörung einbezieht. Diese Theorie nimmt an, dass Dissoziation das Ergebnis eines grundlegenden Versagens der Integration von Ideen- und Funktionssystemen der Persönlichkeit ist. Nachdem die Persönlichkeit potentiell traumatisierenden Ereignissen ausgesetzt war, kann diese aus ihrer Ganzheit in einen „offenbar normalen Teil der Persönlichkeit“ (apparently normal part of the personality, ANP), zuständig für das alltägliche Funktionieren, und einen „emotionalen Teil der Persönlichkeit“ (emotional part of the personality, EP), zuständig für die Verteidigung, aufgeteilt werden. Verteidigung ist hier bezogen auf psychobiologische Funktionen des Überlebens nach Lebensbedrohung wie Kampf/Flucht, nicht die psychodynamische Art der Verteidigung. Es wird angenommen, dass chronische Traumatisierung und/oder Vernachlässigung zu sekundären strukturellen Dissoziationen und dem Auftreten von zusätzlichen EP’s führen kann.

In Kürze besagen solche ätiologischen (ursächlichen, begründenden) Modelle, dass die Dissoziative Identitätsstörung nicht aus einer vorher gereiften, einheitlichen oder „Kernpersönlichkeit“, die zerbrochen oder verletzt wird, entsteht. Die Dissoziative Identitätsstörung ist danach eher die Folge eines Versagens der normalen entwicklungsbedingten Integration, die durch überwältigende Erfahrungen und gestörte Betreuer-Kind-Interaktionen (Vernachlässigung und fehlendes Reagieren mit einbezogen) während früher Entwicklungsperioden ausgelöst wird. Dies führt dann wieder dazu, dass manche Kinder relativ abgegrenzte, personifizierte Verhaltenszustände entwickeln, die schließlich zu DIS-Persönlichkeitsanteilen werden.

Kontroverse über die Ursachen der Dissoziativen Identitätsstörung

Manche Autoren sind der Meinung, dass die Dissoziative Identitätsstörung von Psychologen erzeugt wird, die stark an die Störung glauben und die ihre Patienten implizit beeinflussen, die Symptome zu „spielen“. Nach diesem „soziokognitiven“ Modell ist die Dissoziative Identitätsstörung „eine sozial konstruierte Kondition, die aus Stichworten des Psychologen (z.B. suggestives Fragen nach der Existenz von möglichen wechselnden Identitäten), Medieneinfluss (z.B. Film und Fernsehporträts von Dissoziativen Identitätsstörungen) und weitergreifenden soziokulturellen Erwartungen über die angenommen klinischen Merkmale der Dissoziativen Identitätsstörung resultiert. Manche Befürworter des soziokognitiven Modells glauben, zum Beispiel, dass die Herausgabe des Buches und Films Sybil in den 1970ern eine grundlegende Rolle in der Entwicklung der Vorstellungen der Dissoziativen Identitätsstörung in den Köpfen der allgemeinen Bevölkerung und der Psychotherapeuten spielte“. Trotz dieser Argumente gibt es keine Forschung, die zeigt, dass die komplexe Phänomenologie der Dissoziativen Identitätsstörung durch Suggestion, Ansteckung oder Hypnose hervorgerufen, oder gar über längere Zeiträume aufrecht erhalten werden kann.

Symptome der Dissoziativen Identitätsstörung

Die American Psychiatric Association und die Weltgesundheitsorganisation haben die dissoziativen Störungen zwar charakterisiert, haben aber die Eigenschaften von Dissoziation als solcher nicht vollständig beschrieben. Folglich sagt das DSM-IV-TR aus, dass „das entscheidende Merkmal der dissoziativen Störungen eine Unterbrechung der normalerweise integrierten Funktionen von Bewusstsein, Gedächtnis, Identität, oder Wahrnehmung ist“. Es ist Gegenstand von anhaltenden Diskussionen, wie weitgefasst oder eng die Definition von Dissoziation sein sollte. Putnam (2003) beschrieb den Dissoziationsprozess als „.einen normalen Vorgang, der anfänglich einem Individuum zum Schutz dient, um mit traumatisierenden Erlebnissen umzugehen, sich dann aber zu einem dysfunktionalen oder pathologischen Prozess weiterentwickelt“. Eine Reihe von Autoren benutzt den Begriff beschreibend, um Bezug auf Fehler in der Integration von Informationen und Selbstattributionen zu nehmen, die normalerweise integriert sein sollten, und um Bezug auf Veränderungen des Bewusstseins zu nehmen, die durch ein Gefühl der Abspaltung von dem Selbst und/oder der Umwelt charakterisiert sind.

Negative dissoziative vs. positive dissoziative Symptome

Eine weitere Untergliederung basiert auf Pierre Janet’s Unterscheidung zwischen negativen dissoziativen (d.h. einer Abnahme oder einer Aufhebung eines psychologischen Prozesses) und positiven dissoziativen (d.h. einer Erzeugung oder Überzeichnung eines psychologischen Prozesses) Symptomen. Die Definition von Dell und O’Neil (2009) arbeitet das zentrale Konzept der Unterbrechung des DSM-IV-TR aus: „Pathologische Dissoziation manifestiert sich im Wesentlichen in einer teilweisen oder vollständigen Unterbrechung der Integration psychischer Prozesse einer Person.

Im Besonderen kann Dissoziation das Bewusstsein und das Erleben des eigenen Körpers, der Welt, des eigenen Selbst, des Verstandes, der Handlungsfähigkeit, der Intentionalität, des Denkens, Glaubens, Wissens, Erkennens, Erinnerns, Fühlens, Wollens, Sprechens, Handelns, Sehens, Hörens, Riechens, Schmeckens, Berührens, und so weiter, auf unerwartete Weise unterbrechen, verändern oder darin eindringen. Diese Unterbrechungen werden typischerweise von der betroffenen Person als alarmierendes, autonomes Eindringen in deren gewohntes Reagieren oder Funktionieren erlebt. Die am häufigsten vorkommenden dissoziativen Intrusionen umfassen das Hören von Stimmen, Depersonalisation, Derealisation „gemachte“ Gedanken, Drang, Wünsche, Emotionen und Handlungen.“

Dissoziative Prozesse zeigen unterschiedliche Erscheinungsformen, von denen viele nicht pathologisch sind. Im Besonderen hat Dell (2009) ausgeführt, dass spontane, auf das Überleben bezogene Dissoziation Teil einer normalen, evolutionär selektierten, Spezies spezifischen Reaktion ist. Diese Art Dissoziation ist automatisch und reflexartig und ein Teil einer kurzen, zeitlich begrenzten, normalen biologischen Reaktion, die verschwindet, sobald die Gefahr vorüber ist. Die Beziehung zwischen dieser dissoziativen Reaktion und der Stärke und Eigenschaft der Dissoziation, die bei dissoziativen Störungen zu beobachten ist, ist noch nicht ausreichend verstanden.

Diagnose der Dissoziativen Identitätsstörung

Die Schwierigkeiten bei der Diagnosestellung einer Dissoziativen Identitätsstörung bestehen in erster Linie in einer unzureichenden Ausbildung zu den Themen Dissoziation, dissoziative Störungen und Folgen psychischer Traumatisierungen, wie auch mitunter in einer Voreingenommenheit von Klinikern. Daraus entstehen sowohl eine gewisse klinische Skepsis als auch Fehlkonzeptionen hinsichtlich des klinischen Erscheinungsbildes. Obwohl die Dissoziative Identitätsstörung eine relativ verbreitete Erkrankung ist, beobachtete Kluft (2009), dass „nur 6 Prozent der Betroffenen ihre Dissoziative Identitätsstörung andauernd offenkundig machen“. Statt offensichtlich verschiedene wechselnde Identitäten zu zeigen, präsentieren typische DIS-Patienten ein polysymptomatisches Bild aus dissoziativen und anderen Traumafolgesymptomen, das in eine Matrix aus vordergründig nicht Trauma bezogenen Symptomen eingebettet ist (z.B. depressive Symptome, Angstsymptome, Symptome von Substanzabhängigkeit, somatoforme Symptome oder Symptome von Essstörungen usw.). Die Bekanntheit der letztgenannten, sehr vertrauten Symptome führt oft dazu, nur diese komorbiden (zusätzlich auftretenden) Syndrome als Erkrankung zu diagnostizieren.

Erfragen von dissoziativen Symptomen

Diagnostische Standardinterviews und Methoden zur Erhebung des psychopathologischen Befundes beinhalten leider oft keine Fragen zu dissoziativen und posttraumatischen Symptomen oder zur Geschichte früher erlebter psychischer Traumata. Da DIS-Patienten selten Informationen zu dissoziativen Symptomen freiwillig preisgeben, verhindert das Fehlen von gezielten Fragen nach dissoziativen Symptomen die Stellung einer korrekten Diagnose der Dissoziativen Identitätsstörung. Die Grundvoraussetzung für die Diagnose einer Dissoziativen Identitätsstörung ist daher das aktive Erfragen von dissoziativen Symptomen durch die Behandler. Das freie klinische Gespräch sollte, soweit dies erforderlich ist, durch Screening Fragebögen und strukturierte Interviews, die das Vorhandensein oder Nichtvorhandensein von dissoziativen Symptomen und dissoziativen Störungen untersuchen, ergänzt werden.

Bei Screening Instrumenten (Fragebögen) ist zu beachten, dass hohe Werte allein nicht zur Stellung der Diagnose einer dissoziativen Störung ausreichen. Hierfür ist eine weitere differentialdiagnostische Abklärung der vorliegenden Symptomatik im klinischen Gespräch und mittels spezifischer Diagnoseinstrumente wie z.B. strukturierte Interviews notwendig. In der praktischen Arbeit können die Screening-Instrumente sowohl zur Abklärung von Art und Ausmaß der dissoziativen Symptomatik benutzt werden, wie auch als Möglichkeit, anhand gezielter Fragen mit einer Person in ein Gespräch über ihr Erleben zu kommen.

Fragebogen zu dissoziativen Symptomen (FDS)

Das wohl am häufigsten eingesetzte Screeninginstrument ist der Fragebogen zu dissoziativen Symptomen. Der FDS ist die deutsche Adaptation der Dissociative Experiences Scale. In der deutschen Fassung wurde die DES um die Symptome somatischer Dissoziation erweitert. Sie erfasst sowohl die psychische wie auch Teile somatoformer Dissoziation. Der FDS hat 44 Items, deren Bearbeitung ca. 20 Minuten dauert. Auf einer Skala von 0 bis 100 Prozent ist anzugeben, wie häufig die vorgegebenen Beispiele dissoziativer Erfahrungen aus dem alltäglichen Leben bekannt sind. Die Items werden den Subskalen Absorption, Derealisation/Depersonalisation, Amnesie und Konversion zugeordnet. Ausgewertet wird der FDS über Mittelwertsbildung. Klinisch relevant sind Gesamtwerte (Gesamtmittelwerte) über 12 als Hinweise auf leichte dissoziative Symptomatik, bei Gesamtwerten über 25 ist der Verdacht auf das Vorliegen einer dissoziativen Störung durch ein strukturiertes Interview zu klären.

SKID-D (strukturiertes klinische Interview für dissoziative Störungen nach DSM)

Für den deutschen Sprachraum stellt das strukturierte klinische Interview für dissoziative Störungen nach DSM den Goldstandard dar. Das SKID-D ermöglicht die Diagnosestellung aller im DSM-IV aufgeführten dissoziativen Störungen anhand operationalisierter Kriterien. Anhand der 277 Items des halbstrukturierten Interviews erhält man eine differenzierte Einschätzung hinsichtlich Art und Schwere der dissoziativen Kernsymptome Amnesie, Depersonalisation, Derealisation, Identitätsunsicherheit und Identitätsänderung. In die Auswertung gehen neben den Antworten der Befragten auch unmittelbar im Kontakt beobachtete dissoziative Symptome wie z.B. Amnesie für vorherige Fragen, stuporöse Zustände, auffällige Wechsel im Verhalten und andere non-verbale Auffälligkeiten aus der Interviewsituation ein.

Diagnostische Kriterien für die Dissoziative Identitätsstörung nach DSM-IV

Das Diagnostische und Statistische Manual, 4. Auflage, Text Revision (Saß et al. 2003) zählt die folgenden diagnostischen Kriterien für die Dissoziative Identitätsstörung auf (300.14; S.214):

  • Die Anwesenheit von zwei oder mehr unterscheidbaren Identitäten oder Persönlichkeitszuständen (jeweils mit einem eigenen, relativ überdauernden Muster der Wahrnehmung von, der Beziehung zur und dem Denken über die Umgebung und das Selbst.)
  • Mindestens zwei dieser Identitäten oder Persönlichkeitszustände übernehmen wiederholt die Kontrolle über das Verhalten der Person.
  • Eine Unfähigkeit, sich an wichtige persönliche Informationen zu erinnern, die zu umfassend ist, um durch gewöhnliche Vergesslichkeit erklärt zu werden.
  • Die Störung geht nicht auf die direkte körperliche Wirkung einer Substanz (z.B. Blackouts oder ungeordnetes Verhalten während einer Alkoholintoxikation) oder eines medizinischen Krankheitsfaktors zurück (z.B. komplexe fokale Anfälle). Beachte: Bei Kindern sind die Symptome nicht durch imaginierte Spielkameraden oder andere Phantasiespiele zu erklären.

Von dieser Kriterien geleiteten Klassifikation unterscheidet sich die Darstellung der Erkrankung im ICD-10 unter F44.81 leider eklatant. Darin wird eine Sammlung von Beschreibungen und Annahmen zusammengefasst, die sich nur zum Teil mit den Angaben des DSM-IV deckt und wissenschaftlicher Literatur z.B. in den Punkten widerspricht, dass „die Störung selten sei und es kontrovers diskutiert werde, in welchem Ausmaß sie iatrogen oder kulturspezifisch sei“ oder dass „spätere Wechsel oft auf dramatische oder belastende Ereignisse beschränkt seien oder in Therapiesitzungen auftreten, in denen der Therapeut Hypnose oder Techniken zur Entspannung oder zum Abreagieren anwendet“.

In den letzten Jahren hat sich eine Diskussion über die diagnostischen Kriterien nach DSM-IV für die Dissoziative Identitätsstörung entfaltet. Dell (2009) hat angedeutet, dass der Abstraktionsgrad der aktuellen diagnostischen Kriterien und dementsprechend das Fehlen konkreter klinischer Symptome deren Nutzen für den nicht spezialisierten Kliniker stark reduziert, und dass eine Zusammenstellung von häufig auftretenden dissoziativen Zeichen und Symptomen das typische Erscheinungsbild von DIS-Patienten besser erfassen würde. Andere behaupten, die aktuellen Kriterien seien ausreichend. Wieder andere schlagen vor, dissoziative Störungen als zu einem Spektrum von Traumafolgestörungen gehörend neu zu konzeptualisieren und somit deren Zusammenhang mit überwältigenden und traumatischen Situationen zu betonen).

Behandlung und Heilungsaussichten der Dissoziativen Identitätsstörung

Die Behandlung der Wahl bei der Dissoziativen Identitätsstörung ist ein psychotherapeutisches Vorgehen. Mit dem Aufbau einer vertrauensvollen therapeutischen Beziehung, der Etablierung basaler Grundannahmen von Sicherheit, Sinnhaftigkeit und Wertschätzung, der Förderung von Affektdifferenzierung und –regulation sowie der Entwicklung von Selbstverantwortung, Selbstwirksamkeit und Selbstkontrolle werden zunächst grundsätzliche therapeutische Zielsetzungen angestrebt, die einer methodenintegrierten, individuellen Langzeitpsychotherapie bei traumatisierten Menschen entsprechen.

In den aktualisierten Behandlungsleitlinien der ISSTD (International Society for the Atudy of Trauma and Dissociation 2011), die aktuell ins Deutsche übersetzt werden, wird ein eklektischer Behandlungsansatz empfohlen, der psychodynamische, kognitiv-behaviourale, hypnotherapeutische und traumaadaptierte Vorgehensweisen umfasst. Dabei hat sich wie bei anderen Traumafolgestörungen ein phasenorientiertes Vorgehen bewährt, bei dem zunächst Sicherheit und ausreichende Stabilität der Patienten angestrebt wird, um sich dann gezielt der Bearbeitung traumatischen Materials zuzuwenden. Darüber hinaus kommen störungsspezifische Techniken zur Anwendung, die darauf abzielen, die dissoziierten Selbstzustände aktiv in die Therapie einzubeziehen, um somit einen Integrationsprozess zur Entwicklung eines kohärenten Selbst einzuleiten und zu unterstützen.

Langzeitpsychotherapie zur Behandlung der Dissoziativen Identitätsstörung

Als Therapie der Wahl gilt eine individuelle ambulante Langzeitpsychotherapie mit bis zu zwei Stunden pro Woche über mehrere Jahre, doch haben sich auch kombinierte Therapieangebote von ambulanter und stationärer Intervalltherapie klinisch bewährt. Zudem liegen positive Erfahrungen von strukturierten Gruppenangeboten zur gezielten Stabilisierung in Kombination mit individuellen Einzeltherapien vor, die möglicherweise effizientere und ökonomischere Alternativen zur alleinigen Langzeitpsychotherapie darstellen können. Brand und Kollegen (2009) gibt in diesem Zusammenhang einen guten Überblick über die zur Verfügung stehenden Behandlungsstudien.

Medikamentöse Behandlung der Dissoziativen Identitätsstörung

Die Behandlung mit Medikamenten spielt in der Therapie der Dissoziativen Identitätsstörung lediglich zur Behandlung komorbider (gleichzeitig auftretender) Störungen eine Rolle. Beim Auftreten komorbider Störungen gilt es, diese nach den entsprechenden Leitlinien störungsspezifisch zu behandeln. Dies gilt auch für die medikamentöse Behandlung. Beispielsweise finden bei der Behandlung komorbider depressiver Syndrome Antidepressiva entsprechend der Schwere der Symptomatik Einsatz. Die der Dissoziativen Identitätsstörung zugrundeliegende Symptomatik ist zum jetzigen Zeitpunkt nicht kurativ mit Medikamenten zu behandeln. Probatorisch wird gelegentlich Naloxon zur Unterbrechung dissoziativer Symptome eingesetzt, jedoch ohne anhaltenden Erfolg.

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Autor:
Dr. med. Gustav Wirtz

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