Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS)

Die posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) ist eine Traumafolgestörung, die unter anderem durch schwere Unfälle, Erkrankungen, Naturkatastrophen, aber auch psychische, körperliche und sexuelle Gewalt sowie schwere Verlust- und Vernachlässigungserfahrungen ausgelöst werden kann. Mediziner unterscheiden dabei zwischen der akuten Belastungsreaktion, der posttraumatischen Belastungsstörung, der komplexen posttraumatischen Belastungsstörung und weiteren Traumafolgestörungen. Eine mögliche Therapiemethode zur Behandlung der posttraumatischen Belastungsstörung ist die sogenannte EMDR-Therapie.

Was ist ein Psychotrauma?

Der Begriff “Trauma” hat alte Wurzeln. Er leitet sich aus dem Griechischen ab, wo dies ursprünglich Wunde bedeutet. Analog zur körperlichen Verletzung lässt sich annehmen, dass sehr massive Erlebnisse auch zu einer seelischen Verletzung, einer seelischen Wunde führen können. Hierbei nehmen wir an, dass die natürlichen Schutz- und Bewältigungsmechanismen, über die ein Mensch verfügt, nicht ausreichend sind, um diese intensive Erfahrung bewältigen und dann verarbeiten zu können. Als Folge überdauert eine implizite traumatische Erinnerung in dem Menschen, eben diese “seelische” Wunde.

Wie entstehen Traumafolgestörungen wie die posttraumatische Belastungsstörung?

Die Kriterien an denen man eine traumatische Erfahrung erkennen kann sind in den medizinischen Diagnosesystemen ICD und DSM beschrieben. Hier werden als traumatisierend Ereignisse angenommen, die von derartiger Schwere sind, dass sie in fast jedem Menschen eine tiefe Erschütterung hervorrufen würden. Hierzu zählen schwere Unfälle, Erkrankungen, Naturkatastrophen, aber auch psychische, körperliche und sexuelle Gewalterfahrung sowie schwere Verlust- und Vernächlässigungserfahrungen. In dem amerikanischen Diagnosesystem DSM-IV wird ausdrücklich darauf hingewiesen, dass auch das Miterleben von Gewalt gegen bedeutsame andere Menschen ein traumatisches Erlebnis sein kann.

Allerdings sind diese Definitionen insgesamt zu starr. Es hängt besonders vom Entwicklungsalter eines Menschen und spezifischen situativen Faktoren ab, ob eine Erfahrung noch bewältigt werden kann oder traumatisierend wird und Folgen hinterlässt. So ist auch eine körperliche Schwäche, bedingt durch eine Erkrankung oder eine andere Mangelsituation, durchaus in die Beurteilung einzubeziehen. Das Entwicklungsalter ist von großer Bedeutung. Traumatische Erfahrungen in frühesten Entwicklungsphasen des Menschen führen weniger zur Bildung einer posttraumatischen Belastungsstörung als vielmehr zu anderen Folgen, die sich auch im Bindungsbereich niederschlagen.

Körperliche Folgen eines Psychotraumas

Die Bedrohung des Menschen in einer potential traumatisierenden Situation führt nicht nur zu einer seelischen Erschütterung. Die aktivierte Stressreaktion hat viele körperliche Folgen wie eine massive Bereitstellung von Stresshormonen. Dies ist erst einmal eine sinnvolle Reaktion des Körper-Seele-Systems mit dem Ziel, den Menschen handlungsfähig zu halten und sich zu schützen, also erst einmal eine normale Reaktion des Menschen auf eine unnormale Erfahrung. Diese Reaktion hat jedoch Auswirkungen, die tief in das Funktionieren des Gehirns eingreifen. Wenn diese Erfahrung nicht verarbeitet werden kann, dann kann sie der Mensch nicht hinter sich lassen und die sich ausbildenden Symptome der posttraumatischen Belastungsstörung oder andere Traumafolgestörungen sind in ihrer Kontinuität das eigentlich Krankhafte. Das Grundproblem ist, dass der Organismus auf einem erhöhten Stressniveau verharrt und dann die charakteristischen Beschwerden einer posttraumatischen Belastungsstörung entwickelt.

Wie reagiert der Mensch auf eine traumatische Erfahrung?

Wie schon dargestellt, laufen im Moment der Bedrohung präformierte automatisierte Schutzmechanismen ab. Diese aktivieren die Stressreaktion, die den Menschen handlungsfähig halten soll. Die massive Aktivierung der körperlichen Systeme, wie auch eine Minderung des Schmerzempfindens, dienen der Bewältigung der Situation im Sinne eines Kampfes oder auch der Flucht. Im Extremfall kommt es auch zu einer Starre, dem dissoziativen Einfrieren, indem der Mensch wie erstarrt wirkt. Nach dem Abklingen der Gefahr kommt es zu einer langsamen Realisierung der Bedeutung des Erlebens. In dieser Phase herrschen häufig noch Übererregung, auch ein Teil dissoziativer Bewältigungsmechanismen vor.

Mit zunehmender Zeit beginnen sich dann die typischen Zeichen einer akuten Belastungsreaktion zu entwickeln. Bilder drängen sich auf, Rückerinnerungen können im Traum oder auch in das Wacherleben eindringen. Eine anhaltende Übererregung zeigt sich als Konzentrationsstörung oder auch als Erhöhung der Pulsgeschwindigkeit. Der Schlaf ist häufig beeinträchtigt. Es ist jedoch wichtig zu wissen, dass diese Zeichen zu Beginn völlig normal sind. Gehirn und Körper versuchen, das Erlebte zu verarbeiten und dies gehört dazu. Erst wenn diese Phänomene länger als vier Wochen anhalten, beginnt die normale Traumafolgereaktion in eine posttraumatische Belastungsstörung überzugehen. Wie schon gesagt, ist die Chronifizierung der Phänomene im Sinne einer Symptombildung das eigentlich Krankhafte an der posttraumatischen Belastungsstörung.

Nicht bei jedem Menschen allerdings ist so ein direkter Zusammenhang zwischen dem Ereignis und der Symptombildung einer posttraumatischen Belastungsstörung zu sehen. Es ist aus Untersuchungen an Kriegsveteranen bekannt, dass eine posttraumatische Belastungsstörung auch ohne vorhergehende akute Belastungsreaktion auftreten kann. Zudem wissen wir aus der klinischen Erfahrung, wie auch aus Längsschnittstudien in der australischen Bevölkerung, dass nach einer kurzen Initialreaktion eine Symptomarmut oder Symptomleere auftreten kann, bis zum Teil viele Jahre nach dem Ereignis erstmals Symptome einer posttraumatischen Belastungsstörung manifest werden. Man spricht hier von der posttraumatischen Belastungsstörung mit spätem Beginn.

Welche Traumafolgestörungen gibt es und wie äußern sich diese?

In der medizinischen Wissenschaft unterscheiden wir die akute Belastungsreaktion von der posttraumatischen Belastungsstörung, der komplexen posttraumatischen Belastungsstörung und weiteren schweren Traumafolgestörungen, wie z. B. Störungen aus dem dissoziativen Formenkreis.

Akute Belastungsreaktion

Die akute Belastungsreaktion tritt in direktem zeitlichem Zusammenhang mit der traumatischen Erfahrung auf. Sie zeigt sich als ein Gefühl der Derealisierung, auch einer Emotionsleere oder empfundener und anhaltender Übererregung direkt nach der traumatischen Erfahrung. Sie ist in der Ausprägung sehr vielgestaltig, so dass man fast sagen könnte, es gibt so viele verschiedene Reaktionsmöglichkeiten wie es Menschen gibt. Der Kontakt zu einem erfahrenen Traumatherapeuten kann einem helfen, das Erlebte einzuordnen und eine Risikoeinschätzung bezüglich der posttraumatischen Folgestörungen zu bekommen.

Posttraumatische Belastungsstörung

Eine posttraumatische Belastungsstörung kann frühestens vier Wochen nach dem traumatischen Ereignis diagnostiziert werden. Diese zeitliche Einschränkung findet sich in den Diagnosesystemen der ICD 10 und DSM-IV. Allerdings ist aus der klinischen Praxis bekannt, dass Symptome einer posttraumatischen Belastungsstörung schon kurze Zeit nach einem traumatisierendem Ereignis auftreten können. Mit der im ICD 10 geforderten Latenz soll sicherlich den Selbstheilungskräften des Menschen eine Chance gegeben werden und eine zu frühe Pathologisierung vermieden werden.

Wiedererleben der traumatischen Erfahrung:

Das zentrale Symptom der posttraumatischen Belastungsstörung ist das Wiedererleben des Ganzen oder von Teilen der traumatischen Erfahrung. Diese zeigen sich häufig in das Bewusstsein eindringenden sensorischen Fragmenten. Es sind bei über 80 Prozent der betroffenen Menschen Bilder oder Bildfragmente des traumatischen Geschehens. Die Intrusionen können sich auch in Albträumen zeigen. Weit überwiegend werden Intrusionen durch sog. Auslösereize (Trigger) aktiviert. Diese werden von den Betroffenen jedoch nicht immer bemerkt, so dass das Erleben sehr spontan sein kann. Seltener kommt es zum kompletten Wiedererleben des traumatisierenden Ereignisses im Sinne eines “es ist jetzt” dem sog. Flashback.

Selbst wenn das Wiedererleben von Fragmenten der traumatischen Erinnerung dem Selbstheilungsversuch des Gehirns entspricht, so ist dies doch für Betroffene oftmals sehr bedrückend, überwältigend und ängstigend. Wenn sich in dem Wiedererleben keine Veränderung zeigt, sieht man hier auch die Chronifizierung, die das Krankhafte der Traumafolgestörung ausmacht.

Vermeidung Auslösereizen (Triggern):

Der nächste Symptomkomplex ist die Vermeidung. Da das Wiedererleben des Traumas oder traumatischer Fragmente für Betroffene sehr belastend ist, versuchen diese oftmals durch Rückzug aus dem sozialen Leben oder Vermeidung von bestimmten Reizen, die die Erinnerung aktivieren, das ‘Angetriggertsein’ zu vermeiden. Hier kann es zu einer weiteren Einschränkung kommen, die der Bewältigung der posttraumatischen Belastungsstörung hinderlich ist. Denn wer vermeidet, kann die Erfahrung, dass das Leben mittlerweile wieder sicherer ist, nicht machen.

Überregung:

Ein wesentliches Symptomelement der posttraumatischen Belastungsstörung ist die Übererregung. Diese ist Ausdruck der anhaltenden Stressreaktion und zeigt sich in Nervosität, Unruhe, Konzentrationsstörungen, erhöhter Wachsamkeit und dem Gefühl für kommende Gefahren, Schreckhaftigkeit, massiver Reaktion auf äußere Reize. Die Stimmung ist oft im Sinne der Reizbarkeit verändert und Schlafstörungen kommen sehr häufig vor. Die Übererregungssymptome sind für die betroffenen Menschen sehr unangenehm und sind auch für die Alltagsfunktionen von großem Nachteil. Gerade die Übererregung führt häufig zu Konflikten im zwischenmenschlichen Umfeld.

Die komplexe posttraumatische Belastungsstörung

Eine komplexe posttraumatische Belastungsstörung ist Folge früh im Leben beginnender und über Lebensdekaden anhaltender Gewalt. Vor allem sexualisierte Gewalt in der Kindheit führt zu einer erheblichen Beeinträchtigung des Erlebens, des Denkens, des Fühlens und auch der Integrität der Seele, sowie des Vertrauens in die Umwelt. Dies führt zu den nachhaltigen und typischen Beschwerden, die als komplexe posttraumatische Belastungsstörung bezeichnet werden und folgende Symptomkomplexe beinhalten:

Veränderung der emotionalen Impulskontrolle:

Die Patienten leiden unter einer Veränderung der emotionalen Impulskontrolle. Dies zeigt sich in einer Überexpression von intensiven Gefühlen, der mangelnden Fähigkeit, sich selber zu beruhigen, dem Erleben von Kontrollverlust und äußerer Bedrohung. Betroffene Patienten neigen dazu, sich über zwischenmenschliche Beziehungen, selbstverletzendes Verhalten oder auch Substanzeinnahme zu stabilisieren. Impulse von Selbstverletzung bis hin zur Selbsttötung können ebenfalls Teil dieses Symptomkomplexes sein. Aber auch Vermeidung oder der Gegenpol, das übermäßige bis zwanghafte Ausleben von sexuellen Impulsen, gehören in diesen Symptombereich.

Veränderung von Aufmerksamkeit und Bewusstsein:

Komplex traumatisierte Menschen leiden häufig unter einer Beeinträchtigung von Bewusstsein. Sie erleben die Welt oftmals als irreal oder vermissen einen angemessenen Bezug zu sich selbst. Es gibt Lebensbereiche, die quasi vergessen, amnestisch sind. Im Gegensatz leiden die Patienten auch unter Hypermnesien, also sich überklar und belastend aufdrängenden Erinnerungen.

Veränderung der Selbstwahrnehmung:

Viele der betroffenen Menschen erleben sich selbst als hilflos, ohne Einfluss und ohne Kontrolle über Leben. Oft melden sich unangemessene aber ausgeprägte Schuldgefühle. Komplex traumatisierte Menschen leiden oftmals unter dem Gefühl von Isolation, Abgeschnittensein gegenüber Mitmenschen und einem Gefühl von Hoffnungslosigkeit dem Leben gegenüber. Das Selbstwertgefühl ist oftmals schwer beeinträchtigt und es fehlt ein Gefühl, mit anderen Menschen in ein wirklich emotionalen und intensiven Kontakt treten zu können.

Veränderung des Vertrauens und der Beziehung zu anderen Menschen:

Aufgrund der häufig sehr belastenden Erfahrungen im zwischenmenschlichen Bereich haben diese Patienten oft große Schwierigkeiten, anderen Menschen zu vertrauen. Es zeigt sich aber oftmals ein Sicheinlassen auf andere durchaus schädigende Menschen im Sinne eines Wiederholens früherer gewaltgeprägter Beziehungen.

Somatisierung:

Charakteristisch ist ein Lebendigwerden der traumatischen Erfahrung im Körper. Aufgrund eines fehlenden Erinnerungsgefühls können die Patienten dieses nicht einordnen und erleben manifeste körperliche Beschwerden über mehrere Symptombereiche. Charakteristischerweise sind Versuche der medizinischen Diagnostik und Behandlung fruchtlos. Diese können sämtliche Funktionskreise des Körpers betreffen und werden oftmals mit einer somatoformen Störung klassischer Genese verwechselt.

Was hilft bei den Traumafolgestörungen?

Angemessene Hilfe bei der Traumafolgestörung hängt von der Art der Traumafolgestörung, und der Zeitnähe zum Trauma ab.

Behandlung der akuten Belastungsreaktion

Bei der akuten Belastungsreaktion bedarf der Betroffene des Schutzes und der Beruhigung durch andere Menschen. Es ist wichtig, diesem die Information zu geben, dass seine Reaktionen auf diese unnormale Erfahrung normal sind. Psychoedukation über Traumafolgestörung ist sehr wichtig. Soweit es zum jetzigen medizinischen Kenntnisstand zu sagen ist, sollte von einer Medikation mit Benzodiazepinen abgesehen werden, da diese eher zu einer Chronifizierung der Traumareaktion führen. Pflanzliche schlaffördernde Substanzen, Behandlung mit der NADA-Ohrakupunktur scheinen sich zu bewähren. Einige Studien weisen darauf hin, dass eine frühe Gabe innerhalb von 24 Stunden nach dem Trauma mit dem Betablocker Propranolol zu einer Reduzierung des Risikos für eine folgende posttraumatische Belastungsstörung beiträgt. Dieses Wissen ist jedoch bei den entsprechenden Ersthelfern leider noch nicht ausreichend vorhanden.

Wichtig ist, dass sich der Mensch nach einer traumatisierenden Erfahrung Unterstützung und Beratung sucht, die auch zu einer Risikoeinschätzung für die Entwicklung einer posttraumatischen Belastungsstörung führt. Denn dann ist eine Frühintervention mit einem Verfahren der speziellen Psychotraumatherapie notwendig.

Therapie der posttraumatischen Belastungsstörung

Die posttraumatische Belastungsstörung gilt mittlerweile als eine der am besten behandelbaren seelischen Störungen. Einen Beitrag zu der Entwicklung hat die Einführung der EMDR-Methode geleistet. Diese regte die Forschung im gesamten Feld sehr an. Zwei große Metaanalysen, die viele, viele Behandlungsstudien einbeziehen, kommen zu einem eindeutigen Ergebnis:

Die angemessene Behandlung einer posttraumatischen Belastungsstörung ist eine spezifische Psychotherapie, die spezielle Psychotraumatherapie. In der Psychotraumatherapie folgt nach der ersten Kontaktaufnahme und Diagnostik eine Stabilisierungsphase, in der der Patient in verschiedenen Bereichen körperlich wie auch seelisch auf die folgende Traumabearbeitung vorbereitet wird. Ziel dieser Phase ist, dass der Patient mit möglichem Stress einer Folgetraumabearbeitung souverän umgehen kann. Danach ist die Bearbeitung traumatischer Erinnerungen mit einer geeigneten psychotherapeutischen Methode notwendig. Den besten Wirksamkeitsnachweis hat die EMDR-Methode. Kognitive Verhaltenstherapie ist weiterhin eine Methode der Wahl. Mit einer solchen Behandlung ist die Chance auf eine Bewältigung der traumatischen Erfahrung, eine Nachverarbeitung der Erinnerung und Heilung gut.

Medikamentöse Möglichkeiten sind nur in zweiter Linie zu sehen. Nach umfassenden Analysen der Studienlage sind Medikamente aus der Gruppe der selektiven Serotin-Wiederaufnahme-Hemmer und auch zyklische Antidepressiva geeignet, Symptome der posttraumatischen Belastungsstörung zu dämpfen. Wie gesagt, ist die Psychotherapie die kurative Behandlung und so das Mittel der Wahl, wenn auch Medikamente hier unterstützend eingesetzt werden können.

Behandlung der komplexen posttraumatischen Belastungsstörung

Die komplexe posttraumatische Belastungsstörung hat eine komplexe Geschichte und bedarf einer komplexen Behandlung. Diese findet überwiegend in einer langfristig angelegten ambulanten Psychotherapie statt, die an den Inhalten der speziellen Traumatherapie orientiert ist. Phasen des Beziehungsaufbaus, der Etablierung der therapeutischen Beziehung und der Stabilisierung werden hier viel Zeit einnehmen, bis dann langsam und vorsichtig nach bestimmten Algorithmen mit der Bearbeitung traumatischer Erinnerungen begonnen werden kann. Hier werden auch z. B. in der EMDR-Methode detaillierte Behandlungspläne, die die Besonderheiten der komplexen posttraumatischen Belastungsstörung berücksichtigen, vorgelegt.

Es kann durchaus sein, dass stationäre Aufenthalte in bestimmten Behandlungsphasen notwendig sind, um besonders kritische Inhalte zu bearbeiten, um den Schutz und die Stütze des stationären Settings einzubeziehen. Die langfristig angelegte auf der vertrauensvollen Beziehung basierende ambulante Psychotherapie ist jedoch die Grundlage der Behandlung einer solchen Störung. Diese erstreckt sich oft über mehrfache Richtlinientherapien und zwischenzeitige Stabilisierungsphasen.

Wie finde ich geeignete Hilfe?

Die deutschsprachige Gesellschaft für Psychotraumatherapie (DeGPT e.V.) und EMDRIA Deutschland e.V. als Fachgesellschaft der EMDR-Therapeuten bieten Informationen über die Behandlung, die im wissenschaftlichen Konsens abgesprochen ist und in Ausbildungscurricula vermittelt wird. Die spezielle Psychotraumatherapie ist mittlerweile gut beschrieben. Die EMDR-Methode ist ein essentieller Bestandteil und eine der Hauptmethoden, die in der speziellen Psychotraumatherapie gelehrt werden. Die Fachgesellschaft EMDRIA Deutschland e.V führt eine Liste von qualifizierten TherapeutInnen, die über entsprechende Suchfunktionen auf der Webseite bei der Suche nach einer Therapeutin, bzw. einem Therapeuten helfen kann..

Webseite der deutschsprachigen Ges. für Psychotraumatherapie: www.DeGPT.de
Webseite der Fachgesellschaft EMDRIA Deutschland: www.emdria.de

Autoren:
Dr. med. Michael Hase
Maria Grill

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