Regulationsstörungen

[manuelleh1:Regulationsstörungen im Säuglings- und Kleinkindalter (Schreikinder)]

Frühkindliche Regulationsstörungen liegen vor, wenn der Säugling bzw. das Kleinkind sein Verhalten in einem oder mehreren Interaktions- und regulativen Kontexten nicht angemessen regulieren kann. Regulationsstörungen äußern sich durch exzessives Schreien, Schlafstörungen oder Fütterprobleme bei Säuglingen und Kleinkindern. Dies kann bei Eltern wie Kind zu chronischen Erschöpfungszuständen führen und letztlich die Beziehung zwischen ihnen erheblich belasten.

Definition: Was versteht man unter Regulationsstörungen?

Unter einer Regulationsstörung wird eine für das Alter bzw. den Entwicklungsstand des Säuglings bzw. Kleinkindes außergewöhnliche Schwierigkeit verstanden, sein Verhalten in einem, häufig aber in mehreren Interaktions- und regulativen Kontexten (Selbstberuhigung, Schreien, Schlafen, Füttern, Zwiegespräch und Spiel, kurze Trennung, Grenzsetzung u.a.) angemessen zu regulieren.

Entwicklungsaufgaben des Kindes

Etwa 15 bis 25 Prozent der Säuglinge und Kleinkinder zeigen in den ersten Lebensmonaten und -jahren Auffälligkeiten im Verhalten, wie z.B. Schreien oder Unruhezustände. Diese sind zunächst als Ausdruck normaler entwicklungsbedingter Reifungs- und Anpassungsprozesse zu verstehen: der Säugling, später das Kleinkind, löst sich schrittweise aus der anfänglichen symbiotischen Beziehung zur Mutter und beginnt eine mehr und mehr eigenständige Regulation körperlicher, emotionaler und sozialer Funktionen zu entwickeln. Dabei passt er sich in seinem Verhalten seinen vorgefundenen Umgebungsbedingungen an. Man spricht von „Entwicklungsaufgaben“, die das Kind zu lösen hat.

So lernt es z. B. in bestimmten Altersphasen zu krabbeln, zu laufen, zu sprechen. Zu solchen Entwicklungsaufgaben gehören beim Säugling auch die Anpassung des Schlaf-Wachrhythmus an den periodischen Wechsel von der Nacht zum Tag oder die Fähigkeit, sich selbst zu beruhigen. Das Kind lernt nach und nach, sich in verschiedenen Entwicklungsbereichen selbst zu regulieren. In der frühen Säuglingszeit betrifft dies u.a. die Nahrungsaufnahme und Verdauung, die Immunabwehr und den Schlaf-Wach-Rhythmus, später die Regulation von Erregung und Aufmerksamkeitssteuerung. Gegen Ende des ersten Lebensjahres sind es die Bereiche Nähe-Distanzregulation, Bindung-Trennung, im zweiten Lebensjahr die Regulation von Abhängigkeit und Autonomie sowie die Akzeptanz von Regeln und Grenzen.

Dimensionen kindlicher Verhaltensregulation

  • Zustandsregulation
  • Nahrungsaufnahme
  • Schlaf-Wachregulation
  • Aktivitätsniveau
  • affektive Erregungssteuerung
  • Aufmerksamkeitsfokus
  • Bindung/Exploration
  • Autonomie/Abhängigkeit
  • Regeln/Grenzen

Krisen im Anpassungs- und Entwicklungsprozess von Säuglingen und Kleinkindern

Im Rahmen dieser o.g. Anpassungs- und Entwicklungsprozesse kann es kurzfristige „Krisen“ geben, in denen das Kind mit Unlust- und Unruhezuständen, Schreien oder Schlafstörungen reagiert. Da dem Säugling differenziertere Ausdrucksmöglichkeiten noch nicht zur Verfügung stehen, stellt für ihn das Schreien ein elementares, natürliches Ausdrucks- und Kommunikationsmittel dar und hat nicht immer etwas mit versorgungsbedürftiger „Not“ zu tun. Solche „Krisen“ stellen Übergangsphasen dar, in denen das Kind mittels Anpassungs- und Lernprozessen einen weiteren Entwicklungsschritt einleitet. Sie sind also normal und vorübergehender Natur, können aber bei Eltern zu Sorgen um das Wohlergehen ihres Kindes führen. Jede 5. Familie leidet in den ersten Lebensmonaten unter dem Schreiverhalten ihres Säuglings.

Es werden drei Schreiarten des Säuglings unterschieden

  • physiologisches Schreien (nach körperlichen und emotionalen Bedürfnissen, z.B. Hunger, nasse Windel, Zuwendung)
  • pathologisches Schreien (aufgrund organischer Ursachen, z.B. akuter Erkrankungen)
  • unspezifisches Schreien (ohne erkennbare Ursache)

Das unspezifische Schreien beruht auf den oben beschriebenen Entwicklungsvorgängen, kommt bei fast allen Säuglingen vor, wobei die Schreiepisoden in der 2. Lebenswoche beginnen, ihren Höhepunkt in der 6. Lebenswoche erreichen, um dann bis zum 3. Lebensmonat wieder abzuflachen.

Der früher verwendete Begriff „Dreimonatskolik“ beruhte auf der Hypothese, dass der Grund für die Schreiattacken in gastrointestinalen Störungen (z.B. Krämpfe, Blähungen) zu suchen ist. Studien zeigten allerdings, dass Verdauungsstörungen nur selten Ursache der Schreiattacken sind. In den meisten Fällen ist das unspezifische Schreien als Ausdruck physiologischer Erregung anzusehen.

Synchronisation mit der Bezugsperson

Säuglinge und Kleinkinder können ihr Verhalten bezüglich der o.g. Entwicklungsaufgaben nur in direktem Austausch mit ihrer Bezugsperson regulieren. Ein konstantes sicheres „Gegenüber“ ist die Voraussetzung, um z.B. Spannungen herunter zu regulieren oder einen angemessenen Schlafrhythmus zu entwickeln. Der Säugling benötigt die permanente Synchronisation mit seiner Bezugsperson, um über Blickkontakt, affektive Resonanz, Körperkontakt, Pflege und Rhythmus sein inneres Gleichgewicht zu finden.

Gelingt es der Bezugsperson, angemessen auf die phasenbedingten Unruhezustände und Schreiattacken des Säuglings einzugehen, entsteht eine positive Feedback-Schleife: das Schreien des Säuglings löst Pflege und Versorgungsverhalten der Bezugsperson aus, darauf reagiert das Kind mit Beruhigung, dies führt auf Seiten der Bezugsperson ebenfalls zur Beruhigung und damit zur Stärkung des elterlichen Kompetenzgefühls. Dieses stellt für die Bezugsperson langfristig eine wichtige Ressource für die Bewältigung weiterer krisenhafter Situationen dar: sie gewinnt das Gefühl, das Kind immer besser zu verstehen, fühlt sich immer sicherer im Umgang mit dem Kind.

Ursachen für nicht funktionierende Synchronisation mit der Bezugsperson

Der Säugling ist bei seinen Regulationsprozessen so sehr auf die funktionierende Abstimmung mit seiner Bezugsperson angewiesen, das bereits geringfügige Störungen dieser Interaktion das innere Gleichgewicht kippen lassen und es zu massiven Verhaltensproblemen kommen kann. Eine wesentliche Rolle spielen hier oftmals psychosoziale Belastungen, welche die Bezugsperson unter Stress setzen:

  • Stress vor und während der Schwangerschaft
  • schwierige Umstände der Geburt
  • Partnerschaftsprobleme
  • eigene psychische Probleme
  • Probleme im weiteren Familienumfeld
  • Alltagsstress, Unruhe und Hektik

Exzessives Schreien bei Regulationsstörungen

Der Säugling erscheint überreizt, quengelig und unruhig, die Schreiattacken treten anfallsartig und ohne erkennbaren Grund auf, seine Fähigkeit zur Selbstregulation ist deutlich eingeschränkt. Man spricht vom „unstillbarem Schreien“, da auch die Beruhigungsversuche der Bezugsperson keinen Erfolg zeigen. Leitsymptome des exzessiven Schreiens sind:

  • anfallsartige auftretende Unruhe und Schreiepisoden
  • fehlendes Ansprechen auf Beruhigungshilfen
  • kurze Tagschlafzeiten mit ausgeprägten Einschlafproblemen
  • verminderter Gesamtschlaf
  • gehäuftes Auftreten in den Abendstunden
  • evtl. geblähtes Abdomen, hochrotes Hautkolorit, Hypertonie der Muskulatur

Als Faustformel für exzessives Schreien gilt nach Wessel et al.(1954) die sogenannte Dreier-Regel: eine durchschnittliche Schrei-/Unruhedauer von

  • mehr als 3 Stunden am Tag
  • mindestens 3 Tage die Woche
  • über mindestens 3 Wochen

Auswirkungen exzessiven Schreiens auf die Eltern und die Familie

Die oben beschriebene gegenseitige regulatorische Abstimmung funktioniert nicht mehr. Die Eltern können die Signale ihres Kindes (Schreien) nicht mehr sicher einordnen und probieren alle Arten der Beruhigungsversuche bis sie selbst am Rande der Erschöpfung sind.

Sie geraten zunehmend unter Druck, das permanente Scheitern der Beruhigungsversuche lässt Gefühle von Hilflosigkeit und Ohnmacht, aber auch Wut und Aggressionen in Ihnen entstehen. „Ich habe alles für ihn getan“, berichtet eine Mutter, „aber er hat nur geschrien – ich habe mein Kind nicht mehr verstanden!“ Hat die Bezugsperson das Gefühl, keinen Zugang mehr zu seinem Kind zu finden, kann es dazu kommen, dass sie das Verhalten ihres Kindes als gegen sich gerichtet erlebt, als Ablehnung, Abwehr bzw. absichtliches Ärgern. Die erlebte Hilflosigkeit und die Versagensgefühle können umschlagen in Wut und Aggressionen dem Kind gegenüber: das exzessive Schreien ist damit ein häufiger Auslöser für Kindesmisshandlungen, wie Schütteln, Schlagen oder Vernachlässigung.

Die Problematik kann sich relativ schnell auf andere regulatorische Bereiche ausweiten, Störungen des Schlaf-Wach-Rhythmus und Fütterprobleme treten auf, langfristig kann es dazu kommen, dass es im Alltag der Familie kaum eine entspannte Interaktion mehr gibt.

Ein Teufelskreis entsteht, der auf beiden Seiten in extremen psychischen Stress und letztlich in die Erschöpfung führt. Die Beziehung zwischen Eltern und Kind verändert sich negativ, da die Eltern kaum noch positive Interaktionen mit ihrem Kind erleben. Sie geraten selbst fast unvermeidlich in ein Überlastungssyndrom, welches durch Schlafmangel, durch das Schreien des Kindes ausgelöster Stress, Versagensgefühle Ohnmacht, aggressive Impulse dem Kind gegenüber und Depressivität charakterisiert ist. Papousek (2009) beschreibt diesen Mechanismus als Symptomtrias der Regulationsstörung:

  • kindliches Regulationsproblem
  • dysfunktionale Interaktionen
  • elterliches Überlastungssyndrom

Störungsspezifische Diagnostik bei Regulationsstörungen

Aufgrund der Komplexität der frühkindlichen Regulationsstörungen ist eine differenzierte Diagnostik der Problematik unter Berücksichtigung der familiären Belastungsfaktoren und Beziehungsmuster notwendig. Der erste Schritt ist der Ausschluss organischer Faktoren, wie z.B. Infektionen, Verletzungen, gastrointestinale Störungen, atopische und neurologische Erkrankungen, Schlaf-Apnoe-Syndrom. Die weitere Anamnese bezieht sich auf die Aufschlüsselung des Zusammenhangs der Wirkfaktoren, wie sie in der „Symptomtrias“ beschrieben sind. Dies sind:

Kindbezogene Faktoren:

  • Beginn, Dauer und Entwicklung der Problematik
  • Kontexte, in welchen die Störung auftritt
  • biologische und psychosoziale Belastungen und Ressourcen

Interaktions- und Beziehungsfaktoren:

  • Tagesstruktur und familiäre Rahmenbedingungen
  • Betreuungsmodus
  • problematische wie gut funktionierende interaktive Bereiche
  • Beziehungsgestaltung des Kindes zu anderen Personen (Großeltern, Geschwister u.a.)
  • elterliche Einstellungen und Gefühle dem Kind gegenüber
  • elterliche Erklärungsmodelle für das kindliche Verhalten

Elternbezogene Faktoren:

  • subjektives Belastungserleben
  • biologische und psychosoziale Belastungen und Ressourcen
  • eigene Kindheitserlebnisse und Traumatisierungen

Paar- und familienbezogene Faktoren:

  • Gestaltung der elterlichen Partnerschaft
  • Bewältigung des Übergangs zur Elternschaft
  • Qualität transgenerationaler Beziehungen

Die Erfassung erfolgt zunächst im Rahmen anamnestischer Gespräche mit den Eltern. Für eine differenziertere Diagnostik der Problematik sind Verhaltensbeobachtungen in den relevanten Kontexten in-vivo bzw. per Videodokumentation, Protokolle und Tagebuchaufzeichnungen der Eltern sowie gegebenenfalls der Einsatz standardisierter Fragebögen und Skalen unumgänglich.

Therapie bei Regulationsstörungen

Oft ist es den Eltern unangenehm, sich selbst oder Dritten einzugestehen, im Moment mit ihrem Kind nicht zurechtzukommen. Sie versuchen deshalb, alles alleine zu regeln – was die beschriebenen Teufelskreisprozesse eher noch verstärken dürfte. Gerade wenn Eltern das Gefühl des Kompetenzverlustes und der Ohnmacht haben, sollten sie Hilfe aufsuchen. Wie beschrieben, ist die Regulationsstörung nicht einfach auf erzieherisches, emotionales bzw. moralisches Versagen zurückzuführen, sondern nur als komplexes Geschehen zu begreifen. Eine fachkompetente Hilfe bringt oftmals schon in kurzer Zeit deutliche Entlastung und Verbesserung der Problematik.

Der Kinderarzt ist der erste Ansprechpartner der Eltern. Er klärt die somatische Befundlage sowie in einem ersten Schritt die psychosozialen Hintergründe der Störung und kann dem Ergebnis entsprechend beratend tätig werden bzw. auf weitergehende Behandlungsmöglichkeiten verweisen.

Ambulante Beratung und Therapie bei Regulationsstörungen

Eine ambulante Beratung und Therapie (z.B. in sog. „Schreiambulanzen“) erfolgt über regelmäßige Elterngespräche sowie interaktionszentrierte Sitzungen mit dem Kind (Beobachtung und Verhaltensübungen Eltern – Kind in Spiel- und Forderungssituationen). Ergänzend zu praktischen Tipps und Verhaltensregeln können auch Videoaufnahmen, welche die Eltern zuhause gemacht haben, mit hinzugezogen werden. Je nach Bedarf werden die Sitzungen in kürzerer Abfolge als Krisenintervention oder in regelmäßigen Abständen zur stützenden Begleitung erfolgen. Ziele der Behandlung sind neben der Verbesserung der Regulationsproblematik, die Entlastung der Eltern und die (Wieder-)Herstellung eines positiven tragfähigen Beziehungssystems Eltern – Kind.

Teilstationäre Therapie bei Regulationsstörungen

Eine teilstationäre Therapie unter Mitaufnahme der Bezugsperson ist dann angezeigt, wenn die elterlichen Ressourcen erschöpft sind und es ihnen nicht mehr gelingt, die getroffenen Vereinbarungen und Verhaltensregeln zuhause umzusetzen. Hier können die Eltern in-vivo im Umgang mit der relevanten störungsspezifischen Situation unterstützt werden und so Fehl-Wahrnehmungen abgebaut sowie sichere, adäquate Umgangsweisen mit schwierigen Situationen aufgebaut werden.

Vollstationäre Eltern-Kind-Therapie bei Regulationsstörungen

Die Indikation für eine vollstationäre Eltern-Kind-Therapie ist gegeben, wenn ambulante Beratungen keinen Erfolg gebracht haben bzw. das körperliche und seelische Wohl des Kindes bedroht ist und massive Erschöpfungszustände auf Seiten der Bezugsperson vorhanden sind. Dies ist z.B. bei länger dauernder komplexer Problematik mit Fütter- und Gedeihstörungen, Schlafstörungen auf Seiten des Kindes wie auf Seiten der Bezugsperson sowie Auffälligkeiten in weiteren Interaktionsbereichen der Fall.

Im Rahmen einer psychosomatischen stationären Komplextherapie bietet die Herauslösung von Kind und Bezugsperson aus dem häuslichen Umfeld die größte Chance zur schnellstmöglichen Veränderung ungünstiger automatisierter Wahrnehmungs- und Handlungsmuster. Im klinischen Setting können die Eltern über die intensive pflegerisch-therapeutische Betreuung kurzfristig entlastet werden. Auch das Kind pendelt sich in der Regel schnell unter strukturierten entspannten Rahmenbedingen in einen altersadäquaten Rhythmus ein, die anfallsartigen Schreiattacken und emotionale Ausbrüche bilden sich zurück.

Im weiteren Therapieverlauf werden relevante Situationen aus dem Alltagskontext besprochen und neue Verhaltensmuster eingeübt, schrittweise wird die Bezugsperson in Ihrem Kompetenzgefühl bestärkt, die positive gegenseitige Resonanz lässt die Bezugsperson wieder selbständig und sicher mit ihrem Kind umgehen. Eine Mutter berichtet: „Ich habe wieder das Gefühl, einen Draht zu meinem Kind zu haben, ich kann sein Verhalten jetzt wieder einordnen“.

Im Rahmen der stationären Komplextherapie werden verhaltensmedizinische, entwicklungspsychologische, systemische, bindungstheoretische wie psychodynamische Aspekte gleichermaßen berücksichtigt. Die Erfahrung zeigt, dass die parallele therapeutische Bearbeitung verschiedener regulatorischer Störungskontexte (Fütterstörung, Schlafstörung, Unruhezustände, Trennungsängste usw.) mithilfe eines multiprofessionellen, im Umgang mit diesen Störungsbildern erfahrenen Teams die besten Effekte zeigt.

Verwendete Quellen:

  • Leitlinien zu Diagnostik und Therapie von psychischen Störungen im Säuglings- Kindes- und Jugendalter (2007). 357 – 378. Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie (Hrsg). Deutscher Ärzte-Verlag, Köln
  • Papousek, M.: Das Münchener Modell einer interaktionszentrierten Säuglings-Elternberatung und –Psychotherapie. In: Klitzing, v., K. (Hrsg.): Psychotherapie in der frühen Kindheit, Göttingen, Vandenhoek & Ruprecht (1998)
  • Papousek, M.: Störungen des Säuglingsalters. In: Esser, G. (Hrsg.): Lehrbuch der klinischen Psychologie und Psychotherapie des Kindes- und Jugendalters, 80-101, Thieme-Verlag (2002)
  • v. Hofacker, N.: Frühkindliche Störungen der Verhaltensregulation und der Eltern-Kind-Beziehung. In: Klitzing, v., K. (Hrsg.): Psychotherapie in der frühen Kindheit, Göttingen, Vandenhoek & Ruprecht (1998)
  • Jenni, O., 2009, Säuglingsschreien und Schlaf-Wachregulation. Monatsschrift Kinderheilkunde, 551-557, 2009
  • Langer D (2000) Die Kinderkrankenschwester in der Psychosomatik. Kinderkrankenschwester 10:415-417
  • Langer D (2005) Essverhaltensstörungen bei Säuglingen und Kleinkindern. Ernährung im Focus 5 – 01
  • Langer D (2008) Pädiatrische Psychosomatik in der Klinik. In Beziehung kommen – Kindeswohlgefährdung als Herausforderung zur Gemeinsamkeit, Dokumentation der deutschen Kinderschutzzentren, S 94-109
  • Wurmser, H., Schrei, Schlaf und Fütterstörung. Monatsschrift Kinderheilkunde, 574-579, 2009

Autor:
Dipl.-Psych. Dietmar Langer

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