Schizophrenie

An Schizophrenie leiden gegenwärtig 0,3 Prozent der Deutschen. Die charakteristischsten Symptome der Schizophrenie sind Wahn, Denkzerfahrenheit, Halluzinationen, Ich-Störungen und Störungen der Gefühle. Die Ursachen der Schizophrenie sind bis heute weitgehend ungeklärt.

Was ist Schizophrenie und wie häufig tritt sie auf?

Schizophrenie kommt in allen bisher untersuchten Ländern und Kulturen etwa gleich häufig vor. Schizophrenien zählen neben den Depressionen und den Alkoholerkrankungen zu den drei weltweit am häufigsten zu erheblichen Beeinträchtigungen führenden Erkrankungen. Auch unter optimaler Therapie sind ca. 10 Prozent der Erkrankten dauerhaft behindert und mehr als 80 Prozent krankheitsbedingt nicht oder nicht vollzeitig beschäftigt und auf öffentliche Unterstützung angewiesen. Die Mortalität ist im Vergleich zur gesunden Bevölkerung auf ca. 10 Prozent erhöht, was insbesondere auf die erhöhte Selbsttötungsrate der Patienten zurückzuführen ist.

Die Wahrscheinlichkeit, innerhalb des gesamten Lebens an einer Schizophrenie zu erkranken, beträgt ca. 1 Prozent, d.h. einer von 100 Menschen entwickelt im Laufe seines Lebens eine Schizophrenie. Betrachtet man, wie viele Menschen gegenwärtig an einer Schizophrenie leiden, sind das 0,3 Prozent, d.h. einer von ca. 300 Menschen leidet an einer Schizophrenie. Das sind bei 80 Mio. Bundesbürgern also ca. 240.000 Menschen in Deutschland.

Männer und Frauen erkranken gleich häufig, aber Männer erkranken im Durchschnitt früher als Frauen und haben meist einen schwereren Krankheitsverlauf. Oft tritt die Schizophrenie gemeinsam mit anderen psychischen Störungen auf, häufig mit Suchterkrankungen (v.a. Alkohol und Cannabis), aber auch körperliche Erkrankungen treten bei an Schizophrenie Erkrankten relativ häufig auf.

Was sind Ursachen einer Schizophrenie?

Die Ursache der Schizophrenie ist bis heute weitgehend ungeklärt. Man geht davon aus, dass viele verschiedene Krankheitsfaktoren zu einer Schizophrenie führen können, wobei wahrscheinlich zu je 50 Prozent genetische und nicht-genetische Faktoren zur Entstehung der Schizophrenie beitragen. Man kann sich das Zusammenwirken von genetischen, also anlagebedingten, und Umweltfaktoren folgendermaßen vorstellen:

Durch genetische/entwicklungsbiologische Faktoren kommt es zu Veränderungen im Gehirn, die schon lange vor Ausbruch der Erkrankung bestehen. Diese stellen eine „Verletzbarkeit“, eine „Vulnerabilität“ für die Entstehung einer Schizophrenie dar, reichen für die Auslösung der Erkrankung aber nicht aus. Zusätzlich müssen noch Umweltfaktoren („Stress“) wirksam werden, die eine Belastung auf das Gehirn ausüben. Infolgedessen kommt es zum Ausbruch der Schizophrenie, da die Möglichkeiten des schon vorgeschädigten Gehirns nicht mehr ausreichen, um die Erkrankung zu verhindern. Dieses Konzept hat man auch als Vulnerabilitäts-Stress-Modell bezeichnet.

Zu den Faktoren, die bei der Entstehung von Schizophrenie als wichtig angesehen werden, gehören z.B.:

  • Genetische Faktoren: Schizophrenie tritt familiär gehäuft auf, wobei das Erkrankungsrisiko steigt, je näher man mit einem Erkrankten verwandt ist.
  • Veränderungen in Botenstoffen des Gehirns (v.a. Dopamin, Glutamat und Serotonin): Dafür spricht v.a., dass Medikamente gegen die Schizophrenie die Wirkungen von Dopamin im Gehirn blockieren.
  • Störungen der Hirnentwicklung, wobei die Ursachen dafür noch nicht genau erforscht sind.
  • Psychosoziale Faktoren wie z.B. eine ungünstige Familienatmosphäre mit Feindseligkeit gegenüber dem Betroffenen oder Überbehütung, was zu einem erhöhten Rückfallrisiko führt.
  • Umweltfaktoren wie z.B. Schwangerschafts- und Geburtskomplikationen.

Welche Formen der Schizophrenie gibt es?

Die 3 wichtigsten Formen der Schizophrenie sind:

  • Paranoid-halluzinatorische Schizophrenie: Hier stehen paranoide (wahnhafte) und halluzinatorische Erlebnisweisen sowie Ich-Störungen im Vordergrund der Symptomatik. Diese Schizophrenie-Form findet sich in bis zu 75 Prozent der Fälle als Ersterkrankung, sie beginnt jedoch in der Regel später als andere. Der Verlauf der paranoid-halluzinatorischen Formen ist als eher günstig anzusehen. Meist sprechen sie gut auf Medikamente an.
  • Hebephrene (desorganisierte) Schizophrenie: Hier finden sich Gefühls-, Denk- und Antriebsstörungen in Verbindung mit einer heiter-läppischen Gestimmtheit. Diese äußert sich in einer Enthemmung mit albernem und ungeniert-distanzlosem Benehmen, in Überschwang sowie Erregungs- und Unruhezuständen, in pathetischem Ausdruck, Geziertheit und Altklugheit. Wahn und Halluzinationen fehlen weitgehend. Die hebephrene (desorganisierte) Schizophrenie beginnt meistens während oder nach der Pubertät und hat besonders bei Frauen eine eher ungünstige Prognose.
  • Katatone Schizophrenie: Hier stehen katatone Symptome, wie z.B. Erregungszustände, Bewegungslosigkeit (Stupor) oder Sprachlosigkeit (Mutismus) im Vordergrund der Symptomatik. Die katatone Form beginnt oft akut, wird seltener bei Spät-Schizophrenien beobachtet und zeigt sich selten während der ersten psychotischen Manifestation. Der Verlauf ist außer bei Patienten im jugendlichen Alter relativ günstig.

Die verschiedenen Unterformen der Schizophrenie und ihre Häufigkeit:

  • paranoide Schizophrenie 40 Prozent
  • katatone Schizophrenie 15 Prozent
  • hebephrene Schizophrenie 15 Prozent
  • vorübergehende akute psychotische Störungen 10 Prozent
  • schizoaffektive Psychosen 5 Prozent
  • zönästhetische Psychosen 5 Prozent
  • blande Psychosen 10 Prozent

Wie ist der Verlauf bei einer Schizophrenie?

Entgegen einer früher weit verbreiteten Meinung ist die Schizophrenie keine prinzipiell unheilbare Erkrankung! Der Verlauf schizophrener Erkrankungen kann sehr unterschiedlich sein. In der Regel verlaufen sie in wiederholten Krankheitsphasen. Als Anhaltspunkt kann folgende Drittelregel des Langzeitverlaufs der Schizophrenie gelten:

  • ca. 1/3 der Schizophrenien führen nach ein oder mehreren Krankheitsphasen zur Heilung oder zu Zuständen mit leichten Restsymptomen
  • ca. 1/3 verläuft zu Zuständen mit mittelschweren Restsymptomen mit gelegentlichen akuten Krankheitsphasen
  • ca. 1/3 verläuft zu Zuständen mit schweren Restsymptomen oder chronischen Schizophrenien

Bezüglich des Krankheitsverlaufs unterscheidet man drei Phasen: Die Prodromalphase (Phase vor dem akuten Erkrankungsausbruch), die aktive Krankheitsphase und die Residualphase (Phase mit Restsymptomen nach Abklingen der akuten Symptome):

  • Prodromalphase: Vor Ausbruch der akuten Schizophrenie beobachtet man häufig eine Prodromalphase, die für einige Monaten bis viele Jahre bestehen kann. In dieser Phase sind die Patienten oft besonders empfindsam, reizbar und weniger leistungsfähig. Sie verlieren ihr Interesse an dem, für das sie sich früher noch begeistern konnten und ziehen sich immer mehr zurück. Häufig ist ein „Knick in der Lebenslinie“ zu beobachten, der durch Leistungsabfall, Verlust von bisherigen Interessen und ungewöhnliches Verhalten charakterisiert ist. Gerade weil die Symptome der Prodromalphase meist untypisch sind, werden sie häufig nicht erkannt! Wenn die Betroffenen noch jung sind, kann es sehr schwierig sein, Prodromalsymptome einer Schizophrenie von „unbequemen Aspekten der Entwicklung zum Erwachsenwerden“ oder Reifungskrisen zu unterscheiden.
  • Aktive Krankheitsphase: In dieser Phase treten akut die o.g. Symptome wie Wahn, Halluzinationen oder Ich-Störungen auf.
  • Residualphase: In dieser Phase stehen wieder uncharakteristische Symptome wie in der Prodromalphase im Vordergrund. Dazu gehören Antriebsstörungen, Affektverflachung, Interessenlosigkeit usw.

Welche Symptome treten bei Schizophrenie auf?

Bei Schizophrenie kann eine Vielzahl von Symptomen auftreten. Die charakteristischsten Symptome sind:

  • Wahn: Unter einem Wahn versteht man eine krankhaft falsche Überzeugung über die Realität, die sich nicht korrigieren lässt. Beispiele sind Verfolgungs-, Vergiftungs- oder Beeinträchtigungswahn, aber auch Größenwahn. Die Wahnthemen sind oft bizarr, z.B. der Wahn, das Wetter kontrollieren zu können oder mit Außerirdischen in Verbindung zu stehen.
  • Denkzerfahrenheit: Hier sind die Äußerungen des Patienten in ihrem Sinnzusammenhang nicht mehr zu verstehen. Dabei können die Äußerungen zusammenhanglos sein bis hin zum völligen Wortsalat.
  • Halluzinationen: Darunter versteht man Wahrnehmungen ohne Sinnesreiz. Typisch für Schizophrenie sind das Hören von Stimmen, wobei folgende Formen vorkommen können: dialogische Stimmen (Stimmen in Form von Rede und Gegenrede), kommentierende Stimmen (welche die eigenen Handlungen mit Bemerkungen begleiten), befehlende Stimmen (die also den Betroffenen Befehle geben, dies oder jenes zu tun) sowie das Gedankenlautwerden (die Patienten hören dann ihre Gedanken laut im Kopf).
  • Ich-Störungen: Darunter versteht man das Erleben des Patienten, ihm würden seine eigenen Gedanken entzogen (Gedankenentzug) oder sie würden sich ausbreiten, so dass andere sie auch hören können (Gedankenausbreitung) oder andere Gedanken würden ihm eingegeben (Gedankeneingebung). Häufig erleben schizophrene Patienten ihre Handlungen als von außen gemacht oder gelenkt, dann spricht man von dem Gefühl der Willensbeeinflussung oder Fremdsteuerung.
  • Störungen der Gefühle: Typisch ist die sogenannte Affektverflachung, die sich in Auffälligkeiten wie Gefühlsleere und -abstumpfung, Gleichgültigkeit sowie verminderter emotionaler Ansprechbarkeit zeigt.

Frühwarnzeichen für Schizophrenie

Wichtig ist, dass sich psychotische Krankheitsphasen durch Frühwarnzeichen ankündigen können, die oft Tage bis Wochen vor Ausbruch der eigentlichen schizophrenen Symptomatik bestehen. Diese zu erkennen ist wichtig, um schnell mit einer entsprechenden Therapie beginnen zu können. Zu solchen Frühwarnzeichen für Schizophrenie gehören:

  • Ruhelosigkeit
  • Nervosität und Gespanntheit
  • Stimmungsschwankungen
  • Schlafstörungen
  • Schwierigkeiten bei der Arbeit, Überforderungsgefühle
  • Konzentrations- und Gedächtnisstörungen
  • sozialer Rückzug

Fallbeispiel zur Schizophrenie

Ein 25-jähriger junger Mann kommt in Begleitung der Mutter und eines Freundes zur stationären Aufnahme. Der Patient hatte nach erfolgreich bestandenem Abitur eine Lehre zum Bankkaufmann begonnen, diese dann abgebrochen, anschließend ein Sozialpädagogikstudium angefangen, wobei er bisher keine ausreichenden Studienleistungen erbringen konnte. Acht Wochen vor der Klinikvorstellung habe er erstmals das Gefühl gehabt, dass die Mitstudenten sich über ihn lustig machten. Jedes Mal, wenn er zu einer Gruppe von Studenten dazugekommen sei, hätten sie aufgelacht oder schnell das Thema gewechselt. Auch habe er bemerkt, dass sie über ihn sprachen und ihn mit verstärkter Aufmerksamkeit betrachteten.

Einige Wochen später habe er erstmals geheime Botschaften von Kommilitonen erhalten, die ihm zeigten, dass er in Gefahr und eine Verschwörung gegen ihn im Gange sei, dass man ihm nach dem Leben trachtete. Er habe sich daraufhin immer mehr in sein Zimmer zurückgezogen und sich aus Angst kaum noch auf die Straße getraut. Damals habe er auch erstmals Stimmen gehört, die ihn beschimpften und jede seiner Handlungen mit Kommentaren begleiteten. Er habe geglaubt, in seinem Zimmer seien Wanzen und Kameras versteckt, womit er kontrolliert und sein Handeln gesteuert werde. Wenn er ferngesehen habe, seien bald viele seiner Tätigkeiten vom Ansager kommentiert worden. Dies habe sich so gesteigert, dass er nicht mehr in der Lage gewesen sei das Zimmer zu verlassen.

Da er zu einem verabredeten Termin mit seinem Freund nicht erschienen war, suchte dieser ihn auf und brachte ihn in die Klinik. Die Behandlung erfolgte wegen Suizidalität und der schweren Realitätsstörung auf einer geschützten Station. Der Patient erhielt nach Ausschluss einer körperlichen Ursache ein Neuroleptikum zur Behandlung der psychotischen Symptome (akustische Halluzinationen, Wahn, Ich-Störungen) und Benzodiazepine zur Behandlung von Angst und Unruhe. Nach fünf Wochen war die psychotische Symptomatik verschwunden und der Patient wurde auf eine offene Station zur weiteren Rehabilitation verlegt. Diagnose: Paranoid-halluzinatorische Schizophrenie.

Wie stellt man die Diagnose einer Schizophrenie?

Die Diagnose einer Schizophrenie gründet sich bis heute noch allein auf die Erfassung der charakteristischen psychischen Symptome, die Verlaufsbeobachtung der Erkrankung und den Ausschluss einer organischen Ursache der Schizophrenie-Symptomatik (z.B. Drogeneinnahme oder eine körperliche Erkrankung, die ein gleichartiges Bild hervorrufen könnte). Bisher gibt es keinen messbaren Parameter (also z.B. keinen Laborwert oder keinen Befund in der Computer-Tomografie des Gehirns), der typisch und damit hilfreich wäre, die Diagnose einer Schizophrenie zu stellen.

Nach der ICD-10 kann die Diagnose einer Schizophrenie dann gestellt werden, wenn die unten aufgeführten Kriterien erfüllt sind und eine organische Hirnerkrankung oder Intoxikation z.B. mit Drogen ausgeschlossen wurde. Die Diagnose einer Schizophrenie kann gestellt werden, wenn mindestens ein eindeutiges Symptom der Gruppe 1 bis 4 oder mindestens zwei Symptome der Gruppe 5 bis 9 für einen Zeitraum von mindestens einem Monat bestanden haben.

  1. Ich-Störungen (Gedankenlautwerden, Gedankeneingebung, Gedankenentzug oder Gedankenausbreitung)
  2. Inhaltliche Denkstörungen in Form von Kontrollwahn, Beeinflussungswahn, Gefühl des Gemachten, Wahnwahrnehmungen
  3. Akustische Halluzinationen in Form kommentierender, dialogischer oder anderer Stimmen, die aus einem Teil des Körpers kommen
  4. Anhaltender, kulturell unangemessener oder völlig unrealistischer (bizarrer) Wahn (z.B. das Wetter kontrollieren zu können oder im Kontakt mit Außerirdischen zu stehen)
  5. Anhaltende Halluzinationen jeder Sinnesmodalität
  6. Formale Denkstörungen in Form von Gedankenabreißen oder Einschiebungen in den Gedankenfluss, was zu Zerfahrenheit, Danebenreden oder Wortneubildungen (Neologismen) führt
  7. Katatone Symptome wie Erregung, Haltungsstereotypien oder Verharren in passiv gegebenen Körperstellungen (Flexibilitas cerea), Negativismus, Mutismus und Stupor
  8. „Negative“ Symptome wie auffällige Apathie, Sprachverarmung, verflachter oder inadäquater Affekt, zumeist mit sozialem Rückzug und verminderter sozialer Leistungsfähigkeit
  9. Sehr eindeutige und durchgängige Veränderungen bestimmter umfassender Aspekte des Verhaltens, die sich in Ziellosigkeit, Trägheit, einer „in sich selbst verlorenen Haltung“ und sozialem Rückzug manifestiert.

Wie sieht die Behandlung einer Schizophrenie aus?

Sowohl in der Akutphase als auch in der Langzeittherapie der Schizophrenie ist die Therapie mit Antipsychotika (Neuroleptika) von zentraler Bedeutung. Zusätzlich zur psychopharmakologischen Therapie kommen aber auch Psycho- und Soziotherapie zum Einsatz, die nach Ablauf der Akutbehandlung einsetzen und insbesondere für die Wiedereingliederung der Schizophrenie-Patienten und die Verhinderung weiterer Krankheitsphasen (Rezidivprophylaxe) von großer Bedeutung sind.

Schizophrenie-Behandlung mit Medikamenten

Die Besserungsraten schizophrener Psychosen liegen bei ca. 75 Prozent gegenüber einer Besserungsrate von 25 Prozent ohne Therapie. Zwischen den einzelnen Medikamenten gibt es im Wesentlichen keine Wirksamkeitsunterschiede, weshalb die Wahl des Medikaments nach Kriterien wie Wirksamkeit bei früherer Behandlung oder den Nebenwirkungen erfolgt. Lediglich für das Medikament Clozapin (Leponex®) konnte eine überlegene Wirksamkeit bei Schizophrenien, die nicht gut auf andere Neuroleptika ansprechen, sicher nachgewiesen werden.

Etwa 20 bis 30 Prozent der Schizophrenie-Patienten sprechen nicht auf das zuerst gegebene Neuroleptikum an. Tritt nach 4 bis 6 Wochen ausreichend hochdosierter Therapie keine Besserung ein, sollte entweder auf die Maximaldosis erhöht oder auf ein anderes Neuroleptikum ausgewichen werden.

Wie lange sollte man bei Schizophrenie behandeln?

Ohne neuroleptische Rezidivprophylaxe liegt neuesten Studien zufolge nach einer schizophrenen Ersterkrankung die Rückfallrate im ersten Jahr bei 60 Prozent und im zweiten Jahr bei 80 Prozent. Nach der 2. Phase der Erkrankung liegt die Rückfallrate sogar noch höher: im ersten Jahr bei 75 Prozent, im zweiten Jahr zwischen 80 und 90 Prozent. Nach Abklingen einer akuten schizophrenen Episode müssen daher die Medikamente für unterschiedliche Zeitintervalle weitergegeben werden:

  • Therapie nach schizophrener Ersterkrankung und vollständigem Verschwinden der Symptome: Erhaltungsdosis für 1 bis 2 Jahre und langsames Absetzen über 3 bis 6 Monate
  • Therapie nach der 2. Krankheitsphase und vollständigem Verschwinden der Symptome: Langzeitmedikation über mindestens 5 Jahre und sehr langsames Absetzen (Dosisreduktion von ca. 20 Prozent alle 6 Monate)
  • Therapie bei chronischen Schizophrenien: Lebenslange Medikation

Grundsätzlich lässt sich eine rezidivprophylaktische Langzeittherapie oral durchführen. Oft ist jedoch die Gabe von intramuskulär injizierbaren Depotneuroleptika angesagt. Ein erster Absetzversuch darf immer nur als langsames Ausschleichen, nie plötzlich, erfolgen. Er sollte frühestens nach 12 Monaten Symptomfreiheit durchgeführt werden, jedoch umso später, je mehr Krankheitsphasen vorher aufgetreten sind. Die wichtigsten Gründe für zahlreiche Wiedererkrankungen sind unregelmäßige Medikamenteneinnahme bzw. abruptes Absetzen des Präparates.

Psychotherapie und Soziotherapie bei Schizophrenie

In der Behandlung der Schizophrenien haben neben der Pharmakotherapie psychosoziale Interventionen mit therapeutischen Schwerpunkten auf Information, Edukation, Training sozialer Fertigkeiten und Beratung einen wichtigen Stellenwert. Zu den Maßnahmen der Psycho- und Soziotherapie schizophrener Erkrankungen werden gerechnet:

  • Psychotherapeutische Begleitung im alltäglichen Leben
  • Trainingsverfahren zum Problemlösen und zum Umgang mit anderen Menschen
  • Familientherapie/Angehörigenarbeit
  • Ergotherapie
  • Spezifische Rehabilitationsprogramme zur Wiedereingliederung der Patienten (z.B. Tagesstätten, Wohngruppen etc.)

Wie ist die Prognose bei Schizophrenie?

Zu Beginn der Erkrankung ist eine verlässliche Einschätzung des weiteren Verlaufs (Prognose) im Einzelfall nicht möglich. Statistisch gesehen lässt sich sagen, dass ca. 60 bis 80 Prozent der an einer Schizophrenie Erkrankten innerhalb von zwei Jahren nach der ersten Klinikaufnahme einen Rückfall erleiden. Insgesamt hat sich nach Einführung der medikamentösen Behandlung mit Antipsychotika (Neuroleptika) die Prognose der Schizophrenien wesentlich verbessert. Heilungen sowie leichte Restsymptome sind häufiger geworden als früher. Man weiß heute, dass durch die Neuroleptikatherapie die Rückfallrate gegenüber keiner Behandlung um mindestens 50 Prozent reduziert werden kann!

Die Sterblichkeit ist gegenüber der Gesamtbevölkerung durch die Suizidrate von 10 bis 15 Prozent deutlich erhöht. Etwa 50 Prozent aller Patienten unternehmen mindestens einmal in ihrem Leben einen Suizidversuch. Risikofaktoren sind v.a. depressive Symptomatik, junges Alter und hoher Sozialstand vor Krankheitsbeginn (z.B. Student). Folgende Faktoren sprechen für einen eher günstigen Verlauf der Schizophrenie: Weiblich, verheiratet, gute Anpassung im Arbeits- und Freizeitbereich, akuter Krankheitsbeginn und Stress-Situationen vor Krankheitsausbruch, seltene und kurze Krankheitsphasen, frühzeitige medikamentöse Behandlung und gutes Ansprechen darauf.

Autor:
Univ.-Prof. Dr. med. Klaus Lieb

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