F 6: Persönlichkeitsstörungen

Persönlichkeitsstörungen sind krankwertige Störungen der interpersonellen Kommunikation. Sie umfassen tief verwurzelte und anhaltende Verhaltensmuster mit Auffälligkeiten im Wahrnehmen, Denken, Fühlen und in der Beziehungsgestaltung. Patientinnen und Patienten mit Persönlichkeitsstörungen erleben Denken, Fühlen und Handeln in einer Weise, die ihre psychosoziale Anpassung erschwert und Leiden verursacht, bei ihnen selbst oder bei ihren Interaktionspartnern.

Persönlichkeitsstörungen beginnen in der Kindheit und Adoleszenz und dauern bis ins Erwachsenenalter. Persönlichkeitsstörungen sind weit verbreitet. So sollen 10 Prozent der Allgemeinbevölkerung die Diagnosekriterien einer Persönlichkeitsstörung erfüllen. Ätiologisch liegen verschiedene Konzepte vor. Insbesondere belastende Lebensumstände führen zu nachhaltigen Störungen der Persönlichkeitsentwicklung. Dabei sind Persönlichkeitsstörungen häufig auch mit psychosomatischen Störungen assoziiert.

Was sind Persönlichkeitsstörungen?

Persönlichkeitsstörungen liegen vor, wenn Personen regelmäßig starre, unflexible und unzweckmäßige Eigenschaften und Verhaltensweisen zeigen, die von üblichen gesellschaftlichen Erwartungen abweichen und zu erheblichem Leid entweder auf Seiten des Betroffenen und/oder auf Seiten der Umwelt führen. Für das Vorliegen von Persönlichkeitsstörungen müssen sich die abweichenden Erlebens- und Verhaltensweisen in mindestens zwei der folgenden Bereiche deutlich zeigen:

  • Kognition (Gedankenwelt)
  • Affektivität (Gefühlswelt)
  • Bedürfnisbefriedigung und Impulskontrolle
  • Zwischenmenschliche Beziehungen und Art des Umgangs mit ihnen

Diese Verhaltensmuster entwickeln sich meist schon in Kindheit und Jugendalter und bleiben über eine lange Zeit bestehen. Sie werden von den Betroffenen selbst häufig nicht als „Störung“ empfunden, anders als z.B. die Symptome einer Depression. Wenn sie die Folge einer anderen psychischen oder organischen Erkrankung (z.B. einer Funktionsstörung des Gehirns) sind, werden sie nicht als Persönlichkeitsstörungen bezeichnet.

Welche Persönlichkeitsstörungen gibt es und wie äußern sie sich?

Es werden mehrere spezifische Persönlichkeitsstörungen unterschieden:

Paranoide Persönlichkeitsstörung

Patienten mit einer paranoiden Persönlichkeitsstörung:

  • zeigen ein die Persönlichkeit beherrschendes, nicht gerechtfertigtes Misstrauen gegenüber anderen Menschen
  • haben die Neigung, anderen Menschen bösartige Motive zu unterstellen
  • neigen dazu, Erlebtes zu verdrehen, indem neutrale oder freundliche Handlungen anderer als feindlich oder verächtlich missdeutet werden
  • zeigen besonders häufig ein ungerechtfertigtes Misstrauen gegenüber der sexuellen Treue des Ehe- oder Sexualpartners
  • sind meist überempfindlich gegenüber Kritik
  • neigen aufgrund ihres übersteigerten Bedürfnisses nach Autonomie dazu, in eine oppositionelle Haltung zu geraten und aggressiv zu reagieren

Schizoide Persönlichkeitsstörung

Patienten mit einer schizoiden Persönlichkeitsstörung:

  • zeigen eine Neigung zur sozialen Isolierung und zum Einzelgängertum
  • haben keine oder kaum enge Beziehungen außer im Kreis der Verwandten ersten Grades
  • sind in interpersonellen Beziehungen kühl und emotional distanziert, wirken unnahbar und haben eine geringe Fähigkeit, warme und zärtliche Gefühle oder auch Ärger anderen gegenüber zu zeigen
  • sind oft gleichgültig gegenüber sozialen Regeln, aber auch gegenüber Lob und Kritik durch andere Menschen
  • zeigen oft wenig Interesse an sexuellen Erfahrungen mit einer anderen Person

Dissoziale Persönlichkeitsstörung

Patienten mit einer dissozialen Persönlichkeitsstörung:

  • zeigen eine deutliche und überdauernde Verantwortungslosigkeit und Missachtung sozialer Normen, Regeln und Verpflichtungen
  • haben meist eine geringe Frustrationstoleranz – sind egozentrisch und unfähig zu wirklicher Liebe und Bindung
  • zeigen eine niedrige Schwelle für aggressives, auch gewalttätiges Verhalten
  • sind oft oberflächlich charmant, aber falsch und unaufrichtig
  • kennen weder Reue noch Schamgefühl
  • verfügen nicht über die Fähigkeit, sich selbst mit den Augen anderer zu sehen
  • sind nicht in der Lage, sich in andere Menschen hineinzuversetzen (Empathie-Mangel)

Borderline-Persönlichkeitsstörung

Patienten mit Borderline-Persönlichkeitsstörung:

  • zeigen Instabilität in Beziehungen, im Selbstbild und in den Gefühlen sowie Impulsivität
  • neigen häufig zu Selbstverletzungen und Suizidalität

Histrionische (hysterische) Persönlichkeitsstörung

Patienten mit einer histrionischen Persönlichkeitsstörung:

  • neigen zu einem übertriebenen Ausdruck von Gefühlen
  • haben ein gesteigertes Verlangen nach Aufmerksamkeit und Bewunderung
  • neigen zu Theatralik und Dramatisierung
  • haben eine Tendenz zu unangemessen sexuell verführerischem und provokant-manipulativem Verhalten
  • sind suggestibel und leicht beeinflussbar
  • verlangen nach aufregender Spannung und nach Aktivitäten, bei denen sie im Mittelpunkt der Aufmerksamkeit stehen
  • neigen zu manipulativen Verhaltensweisen zur Befriedigung eigener Bedürfnisse

Narzissistische Persönlichkeitsstörung

Patienten mit einer narzisstischen Persönlichkeitsstörung:

  • neigen zu einem Gefühl der Großartigkeit
  • haben ein Bedürfnis nach Bewunderung und mangelndes Einfühlungsvermögen

Anankastische (zwanghafte) Persönlichkeitsstörung

Patienten mit einer anankastischen (zwanghaften) Persönlichkeitsstörung:

  • neigen zur Genauigkeit und Gewissenhaftigkeit bis zur Pedanterie
  • zeigen eine übertriebene Ordnungsliebe und Rigidität
  • neigen zu Perfektionismus
  • neigen zu starkem Zweifel und verstärkter Vorsicht
  • haben eine Vorliebe für Details, Regeln, Listen, Ordnung, Organisation oder Schemata
  • sind in ihrer Genussfähigkeit eingeschränkt
  • leiden oft unter dem Auftreten unerwünschter Gedanken und Impulse

Ängstliche-vermeidende/selbstunsichere Persönlichkeitsstörung

Patienten mit einer ängstlich-vermeidenden/selbstunsicheren Persönlichkeitsstörung:

  • neigen zu andauernden und intensiven Gefühlen von Anspannung und Besorgtheit
  • haben die Vorstellung, sozial minderwertig, unattraktiv oder anderen unterlegen zu sein
  • zeigen eine übertriebene Erwartung, von anderen kritisiert oder zurückgewiesen zu werden
  • vermeiden soziale oder berufliche Aktivitäten, die zwischenmenschlichen Kontakt voraussetzen, aus Furcht vor Kritik, Missbilligung oder Zurückweisung
  • sind in ihrem Lebensstil durch das Bedürfnis nach Sicherheit eingeschränkt

Asthenische (abhängige) Persönlichkeitsstörung

Patienten mit einer asthenischen (abhängigen) Persönlichkeitsstörung, auch dependente Persönlichkeitsstörung genannt:

  • zeigen ein abhängiges Beziehungsmuster
  • neigen zu Gefügigkeit und Unterordnung gegenüber Personen, zu denen eine abhängige Beziehung besteht
  • neigen dazu, wichtige Lebensentscheidungen an andere zu delegieren
  • sind voller Hilflosigkeit und Angst, nicht für sich selbst sorgen zu können
  • verlassen sich bei kleineren oder größeren Lebensentscheidungen passiv auf andere Menschen
  • haben große Trennungsangst
  • haben Angst, von einer Bezugsperson verlassen zu werden und für sich selbst sorgen zu müssen
  • versagen gegenüber den Anforderungen des täglichen Lebens
  • wirken kraftlos im intellektuellen (und) emotionalen Bereich
  • haben die Tendenz, bei Schwierigkeiten die Verantwortung anderen zuzuschieben

Wie häufig sind Persönlichkeitsstörungen?

Etwa 11 Prozent aller Deutschen leiden an einer Persönlichkeitsstörung. Insgesamt betrachtet sind Frauen und Männer gleich häufig von Persönlichkeitsstörungen betroffen, allerdings gibt es für die einzelnen Persönlichkeitsstörungen teilweise deutliche Geschlechtsunterschiede. Während Frauen z.B. mehr von der Borderline-Persönlichkeitsstörung oder der ängstlich-vermeidenden Persönlichkeitsstörung betroffen sind, treten dissoziale und zwanghafte Persönlichkeitsstörungen häufiger bei Männern auf.

Menschen mit Persönlichkeitsstörungen haben im Vergleich zu Menschen ohne Persönlichkeitsstörungen ein stark erhöhtes Risiko, an einer anderen psychischen Störung zu erkranken (z.B. Depression, Angststörung, Suchterkrankungen). Zusätzlich verlaufen weitere psychische Erkrankungen bei ihnen häufig schwerer und komplizierter als bei Menschen ohne Persönlichkeitsstörung. Daher haben ca. 50 Prozent aller psychisch kranken Patienten eine (zusätzliche) Persönlichkeitsstörung, wobei hier besonders häufig die Borderline-Persönlichkeitsstörung und die ängstlich-vermeidende Persönlichkeitsstörung auftreten.

Allerdings ist es kaum möglich, während der akuten Phase einer psychischen Erkrankung eine Persönlichkeitsstörung sicher zu diagnostizieren; z.B. beschreiben sich fast alle akut depressiven Patienten als selbstunsichere Persönlichkeiten. Erst nach dem Abklingen der Depression tritt auch die selbstsichere Seite wieder zu Tage. Für die Diagnostik von Persönlichkeitsstörungen stehen heute standardisierte Fragebögen zur Verfügung, die der Arzt mit dem Patienten gemeinsam ausfüllt.

Was sind die Ursachen von Persönlichkeitsstörungen?

Wie bei den meisten anderen psychischen Erkrankungen sind die Ursachen von Persönlichkeitsstörungen nicht eindeutig geklärt. Sicher ist jedoch, dass sie aus einem Zusammenspiel von Umwelt (Erziehung, Umgebung) und Anlagefaktoren (Gene, Erbgut) entstehen.

Wie verlaufen Persönlichkeitsstörungen?

Typischerweise zeigen sich die gestörten Persönlichkeitsmuster ab der Kindheit oder Jugend des Betroffenen und bleiben in ihrer Besonderheit relativ stabil. Ob der Betroffene (und seine Umwelt) unter diesen Mustern jedoch stark leidet bzw. inwieweit sie echten „Störungswert“ erhalten, hängt stark von äußeren Lebensumständen, Lebensanforderungen und den Bezugspersonen des Betroffenen ab. Insbesondere im Zusammenhang mit gravierenden Umstellungen wie Umzug, Arbeitsplatzwechsel oder Wechsel in den Bezugspersonen, die Flexibilität und Problemlösefähigkeiten erfordern, können Menschen mit Persönlichkeitsstörungen in große Schwierigkeiten geraten.

So kann beispielsweise eine junge Frau mit ängstlich-vermeidender Persönlichkeitsstörung ihre sozialen Rollen relativ gut erfüllen, so lange sie in der Nachbarschaft ihrer Eltern lebt, im Betrieb eines alten Freundes der Familie ihre Ausbildung absolviert und vorwiegend Kontakt zu ehemaligen Schulkameradinnen hat. Der Umzug zum 50 km weit entfernt lebenden Partner, verbunden mit einem Arbeitsplatzwechsel sowie der Notwendigkeit, sich in einer neuen sozialen Umgebung zurechtzufinden, kann jedoch zu ausgeprägten Problemen, Ängstlichkeit, Grübeln, Mutlosigkeit und Verzweiflung bis hin zum Vollbild einer Depression führen.

Die meisten Persönlichkeitsstörungen verlaufen chronisch, wobei bei ca. 30 Prozent der Betroffenen von einem sehr ungünstigen Verlauf mit ausgeprägten Beeinträchtigungen zu rechnen ist. Etwa 50 Prozent der Patienten können von einer Therapie sehr profitieren.

Wie werden Persönlichkeitsstörungen behandelt?

Die Behandlung der Persönlichkeitsstörung umfasst die Krisenintervention und eine längerfristige Bearbeitung der Beziehungsstörungen. Die Behandlung der Wahl ist die Psychotherapie. Psychopharmaka haben lediglich eine unterstützende Funktion. An psychotherapeutischen Methoden können eingesetzt werden:

  • modifizierte analytische Ansätze mit strukturbildenden psychotherapeutischen Maßnahmen zum Aufbau von defizitären Ich-Strukturen wie Affektsteuerung, Impulskontrolle, Affektdifferenzierungen, Verbesserung der interpersonellen Kompetenz sowie
  • verhaltenstherapeutische Ansätze mit umfassendem Sozialtraining, systematischer Desensibilisierung und Expositionsbehandlung.
  • Kognitive Therapieansätze bei einer Persönlichkeitsstörung zielen auf die Modifikation dysfunktionaler Überzeugung über die eigene Person und die Welt.
  • Bei traumatisierten Patienten sind traumaorientierte Psychotherapien einzusetzen.

Sehr häufig werden Persönlichkeitsstörungen stationär psychotherapeutisch behandelt, wobei insbesondere bei den Borderline-Störungen spezielle Therapieprogramme auch für die stationäre Psychotherapie entwickelt wurden, wie z.B. die übertragungsfokussierte Psychotherapie oder die dialektisch-behaviorale Psychotherapie.

Fallbeispiele zu Persönlichkeitsstörungen

Fallbeispiel 1: Borderline-Persönlichkeitsstörung

Eine 35-jährige Krankenschwester stellt sich zur Aufnahme in ein Psychotherapieprogramm vor, sie berichtet offen über ihre Probleme und ist sehr rasch gut im Kontakt. Ihre größten Probleme seien extreme Anspannungszustände und starker Selbsthass, die meist gleichzeitig und von ihr unvorhersehbar aufträten. Diese Probleme bestünden, seit sie in ihrer Kindheit über einen langen Zeitraum von einem Verwandten regelmäßig sexuell missbraucht worden sei. Um ihre Anspannung zu regulieren, schneide sie sich in beide Arme und missbrauche Alkohol und Medikamente. Sie habe einen kleinen Bekanntenkreis, die meisten Beziehungen verliefen wechselhaft und kompliziert, nichts wünsche sie sich sehnlicher als eine feste Partnerschaft.

Während der stationären Behandlung treten verschiedene Konflikte mit Mitpatienten oder Behandlern auf, da die Patientin sich sehr schnell zurückgewiesen und ungeliebt fühlt. Solche Situationen werden genau analysiert, zusätzlich erhält die Patientin intensive symptomorientierte Einzel- und Gruppentherapie. Nach Behandlungsende ist sie in der Lage, Anspannung ohne Selbstverletzungen und ohne Substanzmissbrauch zu verringern. Probleme in Beziehungen und Selbsthass treten nach wie vor auf, die Patientin kann sich davon jedoch etwas besser distanzieren.

Fallbeispiel 2: Schizoide Persönlichkeitsstörung

Der 31-jährige Herr P. ist Patient in der stationären Alkoholentwöhnung. Er wirkt sehr ruhig und zurückgezogen, schaut sein Gegenüber wenig an und reagiert kaum auf Scherze oder freundliche Ansprache. Zu seiner sozialen Situation gibt er an, dass sich die Mutter seines Kindes vor kurzem von ihm getrennt habe, den Grund dafür habe er nicht ganz verstanden. Er fände das natürlich schade, aber insgesamt seien ihm andere Menschen wenig wichtig, ihre Meinung über ihn sei ihm relativ gleichgültig, er komme am besten alleine zurecht und auch an einer sexuellen Beziehung läge ihm nicht sehr viel. Seit er vor zwei Jahren seine Arbeitsstelle als Maurer verloren habe, gehe er kaum unter Leute, allerdings sei in dieser Zeit der Alkoholkonsum sehr massiv geworden.

Fallbeispiel 3: Selbstunsichere Persönlichkeitsstörung

Die 26-jährige Frau P. muss als gelernte Gärtnerin im Verkauf auch Kunden beraten. Dies falle ihr extrem schwer, sie habe Angst sich lächerlich zu machen, melde sich deshalb auch häufig krank und habe daher immer wieder Ärger mit ihrer Chefin. Auch privat sei sie extrem schüchtern, fühle sich Altersgenossen unterlegen, traue sich nicht, ihr wenig bekannte Personen anzusprechen und fühle sich meistens tapsig und unbeholfen. Nach einer zweijährigen Verhaltenstherapie mit dem Schwerpunkt auf dem Üben der vermiedenen Probleme (Kundenkontakt, private Kontakte (wieder) anknüpfen) kann sie ihre beruflichen Aufgaben sicher bewältigen und hat ein erfüllenderes Sozialleben. Sie bezeichnet sich jedoch nach wie vor als schüchtern und von Minderwertigkeitskomplexen geplagt.

Autoren:
Univ.-Prof. Dr. med. Klaus Lieb
Dr. Gitta Jacob
Prof. Dr. med. Paul L. Janssen

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