Teilstationäre Psychotherapie


Die teilstationäre Psychotherapie in einer Psychosomatischen Tagesklinik stellt eine noch relativ junge Entwicklung in der Psychotherapie dar. Ihre Grundlagen und Methoden stammen zu großen Teilen aus der stationären multimodalen Psychotherapie.

Es handelt sich dabei um eine kostengünstigere, eigenständige und wirkungsvolle Behandlungsalternative zur vollstationären Behandlung. Die teilstationäre Psychotherapie soll die soziale Reintegration erleichtern und die Lücke zwischen ambulanter und vollstationärer Therapie sinnvoll schließen.

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Geschichte der teilstationären Psychotherapie

Die Anfänge tagesklinischer Psychotherapie liegen in der Behandlung traumatisierter britischer Soldaten in England während des 2. Weltkrieges. Deswegen befinden sich hier auch wesentliche Wurzeln unserer heutigen analytischen Gruppenpsychotherapie, z.B. FOULKES in Exeter.

In Deutschland geht die tagesklinische Tradition mehr auf psychiatrische Einrichtungen und sozialpsychiatrische Initiativen in Zusammenhang mit der Öffnung der Großkrankenhäuser und Bestrebungen nach einer gemeindenahen psychiatrischen Versorgung (Psychiatrie-Enquête 1975) zurück.

Während ein erster Versuch einer Psychosomatischen Tagesklinik von ZWIEBEL in Bielefeld Anfang der 80er Jahre noch scheiterte, besteht die Düsseldorfer Psychosomatische Tagesklinik seit 1982 erfolgreich. Sie wurde von HEIGL-EVERS und Mitarbeitern begründet und unter dem Titel „Die Vierzigstundenwoche für Patienten“ bekannt. Sie ist bis heute der Prototyp einer psychoanalytisch ausgerichteten Tagesklinik.

Es dauerte noch gut 10 bis 15 Jahre – überregional und ebenfalls durch eine Publikation bedeutsam wurde noch die Psychosomatische Tagesklinik in Basel – bis es zu einem regelrechten Aufschwung in der Entwicklung teilstationärer Psychotherapien in der BRD kam. Die erste Psychosomatische Tagesklinik in München nahm im Dezember 1999 ihren Betrieb auf.

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Vorteile der teilstationären Psychotherapie

Wesentliche Anstöße sind auf den allgemeinen Kostendruck im Gesundheitswesen zurückzuführen. Teilstationäre Behandlungen in einer Psychosomatischen Tagesklinik gelten als kostengünstiger.

Vorteile der teilstationären Psychotherapie gegenüber einer vollstationären Behandlung:

  • Durch Übergangsbehandlung („step down care“) Verkürzung lang andauernder stationärer Therapien
  • Anbahnung und Erleichterung der sozialen Reintegration
  • Vermeidung der Nachteile einer vollstationären Behandlung: ungünstige Regressionen unter der „Klinik-Käseglocke“, Stigmatisierung
  • Mündige, körperlich gesunde Patienten benötigen kein Krankenhausbett
  • Patienten leben lieber in gewohnter Umgebung, können so aber dennoch die Vorteile einer intensiven multimodalen Psychotherapie nutzen

Heutige Situation: Angebot Psychosomatischer Tageskliniken

Mehr als ein Jahrzehnt später ist dennoch das tagesklinische Angebot nicht flächendeckend vorhanden, und zwar weder in der Akutpsychosomatik (Kostenträger in der Regel die Krankenkasse), noch in der Psychosomatischen Rehabilitation der Rentenversicherung (hier spricht man in Abgrenzung gerne von ganztägig ambulanter Rehabilitation).

Das Angebot ist wenig homogen. Psychosomatische Tageskliniken orientieren sich einerseits mehr an klassisch-psychiatrischen Vorgehensweisen oder stellen die Psychotherapie in den Mittelpunkt. Hier wird nochmals grob unterschieden nach Verhaltenstherapie, Tiefenpsychologie-Psychoanalyse, Ressourcenaktivierung, systemischen und humanistischen Ansätzen und diversen Versuchen der Integration dieser Therapierichtungen in einer „Allgemeinen Psychotherapie“ (z.B. GRAWE).

Teilweise liegen die Unterschiede der Psychosomatischen Tageskliniken darin, dass die Angebote störungsbezogen, d. h. auf Diagnosegruppen spezialisiert sind, wie etwa:

  • Traumafolgestörungen
  • Angststörungen
  • depressive oder Essstörungen
  • bestimmte Organkrankheiten, die bekanntermaßen mit seelischer Erschütterung einhergehen wie Transplantationen, HIV, Herzinfarkt, Krebserkrankungen usw.

Andere Differenzierungen adressieren bestimmte Zielgruppen nach Lebenskontexten. Beispiele sind Mütter mit Kindern, die häufig von einer an sich indizierten intensiven stationären Behandlung ausgeschlossen wären, gäbe es nicht ähnlich arbeitende Tageskliniken und Menschen, die im Arbeitsleben psychosomatisch erkranken. Ein weiteres Beispiel ist die ältere Generation („60 plus“), die insgesamt immer noch wenig Psychotherapie in Anspruch nimmt, jedoch reichlich Psychopharmaka verordnet bekommt. Letzteres kann als Indiz dafür genommen werden, dass auch in dieser Personengruppe ein umfassender seelischer Behandlungsbedarf besteht.

Ältere Menschen beim Therapeuten
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Abgrenzung der Psychosomatischen Tageskliniken von anderen Einrichtungen

Begrifflich und inhaltlich wären von den Psychosomatischen Tageskliniken noch Einrichtungen der Suchtkrankenhilfe, Jugendhilfe, Altenhilfe etc. und Tagesstätten insgesamt abzugrenzen.

Ebenfalls abzugrenzen sind Nachtkliniken, in denen in tageszeitlicher Umkehrung die Patienten tagsüber in Ausbildung oder Beruf stehen und die Nacht und das Wochenende im sozial beschützten Rahmen einer Institution („Klinik“) verbringen.

Therapieerfolg: Wie die psychosomatische Tagesklinik arbeitet und wie sie hilft

Bewährtes aus der vollstationären sollte auch in der teilstationären Psychotherapie in einer Psychosomatischen Tagesklinik zur Anwendung kommen. Das ist ein multiprofessionelles Team aus therapeutisch geschulten Ärzten, Psychologen, Schwestern bzw. Pflegern und Sozialpädagogen. Auch die Therapien von Spezialtherapeuten einer oder auch mehrerer Richtungen, sollten angeboten werden, z.B.

  • Konzentrative Bewegungstherapie
  • Kunsttherapie
  • Musiktherapie
  • Sport- und Bewegungstherapie
  • Physiotherapie
  • Entspannungstherapie
  • Ergotherapie
  • Milieutherapie

Wichtig dabei sind die Fokussierung auf angemessene und meist begrenzte Therapieziele, die regelmäßige Abstimmung darüber mit dem Patienten und innerhalb des Teams und die rechtzeitige Vorbereitung der Entlassung mit der Klärung einer sich anschließenden ambulanten Therapie.

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Täglicher Wechsel zwischen Psychosomatischer Tagesklinik und Alltagsumwelt

Spezifisch tagesklinisch ist der tägliche Wechsel von der Familie/der Alltagsumwelt ins Milieu der therapeutischen Gemeinschaft und zurück. Das ist mit Trennungsprozessen, Nähe-Distanz-Regulationen, verschärften Loyalitätskonflikten usw. verbunden. Konflikte von draußen werden in die psychosomatische Tagesklinik hineingetragen, manchmal auch umgekehrt. Dadurch erlebt der Patient die Konfliktbereiche des Alltags außerhalb der Klinik und kann diese gleich mit in die Therapie einbringen.

Erarbeitete Veränderungsschritte können allabendlich und am Wochenende auf ihre Brauchbarkeit hin untersucht werden; auch nur kleine Schritte sind möglich. Das ist ein entschiedener Vorteil gegenüber der vollstationären Aufnahme, durch die es vielen Patienten durch die Entlastung („Ferien vom Alltag“) zwar rasch bessergeht, nach der Entlassung aber nicht selten ein böses Erwachen folgt. Auch lassen sich wichtige Kontakte in der Außenwelt – manchmal ist das auch ein seelisch stützendes Haustier – leichter aufrechterhalten.

Bewährt hat sich auch die Kombination von Einzel- mit Gruppentherapie, die Hinzunahme kreativer und mit vertiefender und korrigierender Körperwahrnehmung einhergehender Verfahren zur Unterstützung non-verbaler Kommunikationswege und zur Förderung von Ressourcen. Gerade Letzteres ist in der Psychosomatischen Tagesklinik wichtig. Denn die Patienten müssen meist eine höhere Alltagsfunktionsfähigkeit behalten und können sich weniger stark in die Therapie fallen lassen, zumindest dann nicht, wenn allzu viel Traumatisches die seelische Stabilität bedroht.

Hier kommt den Therapeuten eine wichtige Schrittmacherfunktion und Mitverantwortung in der Gestaltung der Therapie zu (Stabilisierung, Ressourcenaktivierung). Mit ähnlicher Zielsetzung werden körperliche und leicht sportliche Aktivitäten angeboten. Wegen des täglichen Wechsels kann auch eine frühzeitige Hinzunahme der Familie bzw. eines Teils der Familie sinnvoll sein.

Gruppentherapie in der Psychosomatischen Tagesklinik

Besondere Bedeutung erlangen Erfahrungen mit anderen, sei es in den Gruppentherapien im engeren Sinne, sei es im Milieu der Gemeinschaft. Heilsame Impulse aus der Gruppe können bspw. sein:

  • sich gegenseitig unterstützen
  • Hinweise auf Sachverhalte, die man selbst nicht sieht
  • sehen, dass man mit einem Problem nicht allein ist
  • Verständnis finden
  • sich ohne Kritik, Bewertung oder Häme mitteilen können

Viele Patienten scheuen jedoch zunächst eine gruppentherapeutische Behandlung in der Psychosomatischen Tagesklinik. Sie ängstigen sich davor, eigene Probleme vor fremden Personen zu beschreiben und diese Menschen darüber diskutieren zu lassen. Nach der Gruppentherapie geben viele jedoch an, dass die Gruppe mit am hilfreichsten für sie war. Therapeuten begrüßen die Gruppenarbeit, weil es auch und gerade in der Gruppe gut möglich ist, sich selbst und andere besser verstehen zu lernen.

Eine in Psychosomatischen Tageskliniken viel diskutierte Frage ist, ob nicht eine störungsbezogene Therapie generell überlegen ist, zumal entsprechende Konzepte sehr im Trend liegen. Psychosomatische Tageskliniken mit einem Versorgungsauftrag können aus organisatorischen Gründen oft nicht leisten, spezielle Gruppen anzubieten. Beweise für bessere Ergebnisse störungsbezogener Therapien in diesem Kontext fehlen und lassen sich auch nicht leicht führen, da die Einzelkomponenten zumindest einer multimodalen Behandlung hinsichtlich ihres Beitrages zum Erfolg schwer gewichtet werden können.

Wichtig ist die Vermeidung der Isolation Einzelner innerhalb der Gruppe, bspw. mit Hilfe des sog. „Arche-Noah-Prinzips“ bei der Gruppenzusammenstellung.

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Tägliche Morgen- und Abschlussrunden in der Psychosomatischen Tagesklinik

Ein weiteres typisches Element der teilstationären Therapie in einer Psychosomatischen Tagesklinik sind tägliche Morgen- und Abschlussrunden als Einstimmungs-/Begrüßungs- und Abschiedsrituale. Sie dienen auch der Kurzinformation des Teams über aktuelle Nöte und Ressourcen der Patienten und helfen mit, dem Einzelnen und der Gruppe Halt und einen festen Rahmen zu geben.

Therapeutisch gesteckter Rahmen in der Psychosomatischen Tagesklinik

Die Beachtung des Umgangs mit dem therapeutisch gesteckten Rahmen spielt in Psychosomatischen Tageskliniken eine größere Rolle. Hier – an der Schnittstelle von Alltagswelt und Therapieraum – bilden sich gerne Verhaltensmuster ab, die auch sonst unter Umständen problematisch in Erscheinung treten. Werden sie beachtet, thematisiert und therapeutisch durchgearbeitet, kommt es zum verstärkten Erleben verdrängter Selbstanteile und abgewehrter Gefühle. In der Folge kommt es dann zur verbesserten Selbst- und Fremdwahrnehmung und Konfliktlösung. Das alles dient schließlich dem Therapiefortschritt.

Hier wird für die Psychosomatische Tagesklinik kein prinzipieller Unterschied zur anderweitigen klinischen Psychotherapie gesehen. Es besteht jedoch eine besondere Intensität von Konfliktsituation, da sie aktuell erlebt – statt aus dem Gedächtnis berichtet werden.

Als „Teilzeit-Therapie“ bietet die Psychosomatische Tagesklinik mit ihrem Tagesprogramm Hilfen zur Strukturierung von außen an, die von vielen anfangs auch benötigt werden. Gleichzeitig erfordert sie auch Eigenaktivität zum Sich-selbst-Strukturieren in den verbleibenden Zeiträumen. Das fördert die Selbständigkeit des Patienten und erleichtert den Übergang in die Zeit nach der Entlassung aus der Klinik.

Da unser Sozialrecht keine Teilzeitarbeitsunfähigkeit kennt, wird der tagesklinisch behandelte Patient für die Dauer der teilstationären Psychotherapie krankgeschrieben. Dagegen ist z.B. in der Endphase der Behandlung eine tagesklinisch begleitete stufenweise Wiedereingliederung am Arbeitsplatz möglich, wenn die organisatorischen Voraussetzungen dafür geschaffen werden.

Möglichkeiten der teilstationären Psychotherapie

Grundsätzlich muss ein Krankheitsbild so schwer sein, dass eine rein ambulante Psychotherapie in der Praxis eines Ärztlichen oder Psychologischen Psychotherapeuten nicht mehr ausreicht. Andererseits muss auf das, was eine vollstationäre 24-Stunden-Versorgung mehr leistet als eine meist etwa 8-stündige Behandlung von Montag bis Freitag in einer Psychosomatischen Tagesklinik, verzichtet werden können. Es empfiehlt sich, die Voraussetzungen in einem Vorgespräch individuell zu überprüfen.

Geeigneter Personenkreis

Die Psychosomatische Tagesklinik erfordert eine stabile Motivation für die Therapie. Der Patient muss sich täglich aufraffen und für die Klinik entscheiden. Der Antrieb darf daher nicht zu stark gedämpft sein und der tägliche Weg in die Klinik sollte körperlich und seelisch möglich sein. Am Abend und Wochenende muss so viel innere (Selbststrukturierung) oder äußere Stabilität (Umfeld) vorhanden sein, dass es nicht zu Überforderungen oder Abrutschen in Sucht oder andere Arten von Destruktivität kommt. Vergleichbares gilt für die Nahrungsaufnahme bei Essstörungen.

Nach derzeitigem Stand hat die teilstationäre Psychotherapie in einer Psychosomatischen Tagesklinik eine in etwa gleiche Wirkstärke wie die vollstationäre Therapie. Aus England gibt es von BATEMAN und FONAGY berichtete wissenschaftliche Erkenntnisse. Diese besagen, dass bei allerdings mehrjähriger Behandlungsdauer auch schwer persönlichkeitsgestörte Menschen von einer tagesklinischen Behandlung anhaltend profitieren. Im Vergleich dazu dauern Behandlungen in der BRD meist zwischen 4 und 12 Wochen, häufig zwischen 6 und 8 Wochen. Im Anschluss daran werden die Patienten dann nach Möglichkeit in eine ambulante Therapie übergeführt.

Nicht geeigneter Personenkreis

Eine Psychosomatisch-psychotherapeutische Tagesklinik eignet sich nicht für (noch) Substanzabhängige, psychotisch Erkrankte oder Selbstgefährdete (Suizidalität, traumatisierendes oder besonders destruktives Umfeld).

Auch ist die teilstationäre Psychotherapie nicht geeignet, wenn die Kombination der mitunter belastenden Therapie mit familiären Rollen (Kinderbetreuung, Pflege von Familienangehörigen u.ä.) zu einer Überforderung führt. Hier können ggf. Hilfen im Haushalt (mit finanzieller Unterstützung durch die Kassen) notwendig werden.

Fazit zur teilstationären Psychotherapie

Die teilstationäre Psychotherapie stellt eine noch relativ junge Entwicklung im Rahmen einer sich mehr und mehr differenzierenden Psychotherapie dar.

Grundlagen und Methoden der Behandlung stammen zu großen Teilen aus der stationären multimodalen Psychotherapie. Ihre Entstehung verdankt die teilstationäre Psychotherapie zum Teil deren Nachteilen, zu denen hohe Behandlungskosten, ungünstige Regression oder soziale Ächtung gehören.

Sie hat sich andererseits zwischenzeitlich zu einer eigenständigen, wirkungsvollen und kostengünstigen Therapieform entwickelt. Zudem vermag sie die Lücke zwischen ambulanter und vollstationärer Therapie sinnvoll zu schließen.

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Autor:
Dr. med. Meinrad Linsenmeier